samedi 1 juin 2013

Les neuropathies médicamenteuses


Les neuropathies médicamenteuses sont importantes à reconnaître car elles sont souvent réversibles à l’arrêt du traitement et d’autant plus sévères qu’elles sont diagnostiquées tardivement.

Pour un médicament neurotoxique, la survenue d’une neuropathie est habituellement dépendante de la dose cumulative administrée et du contexte clinique (IR, insuffisance hépatique, acétyleurs lents, diabète, éthylisme, dénutrition, susceptibilité génétique…).

Le diagnostic est évoqué en fonction de la chronologie entre l’instauration du médicament et la survenue de la neuropathie.

Le diagnostic est confirmé si la neuropathie s’améliore à l’arrêt du médicament (sauf si effet coasting).

Recommandations de la HAS française concernant les traitements anticancéreux:

6.3.1 Pourquoi ?
La survenue d’une NP étant relativement prévisible, elle doit faire l’objet d’une information du patient et peut amener à adapter la prise en charge thérapeutique de celui-ci. La surveillance doit être minutieuse et pouvoir faire la part entre une NP liée à l’usage des anticancéreux et une NP liée à l’affection cancéreuse en elle-même (paranéoplasie, compression, infiltration).
6.3.2 Comment ?
La surveillance clinique (symptômes et examens cliniques simples) est réalisée par l’oncologue et par le médecin traitant ainsi que, le cas échéant, par les professionnels assurant la prise en charge à domicile. La survenue possible voire fréquente d’une NP étant bien documentée pour les produits concernés, il est recommandé que les modalités de prise en charge fassent l’objet d’un protocole spécifique, prenant en compte les mentions portées au RCP, notamment lorsque le patient est soigné à domicile.
Les bénéfices et les risques du traitement doivent faire l’objet d’une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Un avis neurologique est recommandé lorsque la NP attendue est sévère et handicapante et que cet effet indésirable doit être mis en balance avec les bénéfices attendus de la chimiothérapie sur la maladie cancéreuse; dans ce cas, un ENMG de référence est recommandé avant la mise en œuvre de la chimiothérapie.
Il est recommandé, à chaque cycle de chimiothérapie, de recourir à un avis neurologique et de réaliser un ENMG si le neurologue en s’aidant de la clinique le juge utile.
L’avis neurologique peut amener à suspendre temporairement ou définitivement le traitement.
Un avis neurologique et un ENMG sont recommandés lorsqu’une alternative étiologique peut être discutée, en particulier si la NP peut être liée à l’affection cancéreuse en elle-même.


Tableaux de synthèse :
           Metronidazole : Flagyl    
3)  Médicaments divers

dimanche 26 août 2012

Introduction à l'ENMG

Les techniques électrophysiologiques permettent une évaluation fonctionnelle du système nerveux. Les potentiels évoqués, visuels, auditifs, somesthésiques et moteurs évaluent principalement la conduction nerveuse centrale ; tandis que, l’électroneuromyographie (ENMG) est destinée à l’exploration fonctionnelle du système nerveux périphérique. L’ENMG réunit sous un même terme l’enregistrement de l’activité électrique musculaire par électrode-aiguille, ou électromyographie (EMG), et l’étude de la conduction des influx nerveux, ou techniques de stimulodétection.

A. Buts de l’ENMG

1) Confirmer ou infirmer une hypothèse clinique d’atteinte du système nerveux périphérique
2) Préciser le site lésionnel : proximal (corps neuronaux moteurs et/ou sensitifs, une ou plusieurs racines nerveuses), distal focal (mononeuropathie plexuelle ou tronculaire), distal diffus (polyneuropathie, mononeuropathie multiple), proximo-distal (polyradiculonévrite)
3) Quantifier les répercussions fonctionnelles d’une pathologie connue ou révélée par l’ENMG
4) Montrer ce qu’aucun autre examen ne peut montrer : un ralentissement de la conduction nerveuse focal (syndrome canalaire), inhomogène/plurisegmentaire (polyradiculonévrique), homogène/diffus (neuropathie démyélinisante héréditaire) ou longueur dépendant (neuropathie avec production d’anti-MAG) ; un bloc de la conduction nerveuse (syndrome canalaire, neuropathies dysimmunes) ; un bloc de la transmission neuromusculaire (décrément myasthénique) ou un simple retard de la transmission neuromusculaire (jitter augmenté lors de l’étude en fibre unique) (18) ; un bloc musculaire (inexcitabilité membranaire des canalopathies musculaires) (9); une perte axonale chronique ou des décharges myotoniques infracliniques ; une réduction du nombre d’UMs (techniques MUNE/ENUM) (15)
5) Répondre à des questions spécifiques : séquelle de radiothérapie ou récidive tumorale ? myopathie cortisonique ou poussée de myosite ? la majoration des plaintes sensitives est-elle secondaire à la récupération ou à l’aggravation de la neuropathie ?
6) Permettre le suivi objectif/quantitatif d’une pathologie
7) L’EMG de surface participe également à la mise au point des mouvements anormaux (tremblements, myoclonies…) et à l’étude de la posture, de la marche et de la gestuelle (cinésiologie) (3,10)
8) Enfin, sur le plan thérapeutique, l’EMG constitue un guide très utile pour les injections de toxine botulique

B. Electroneuromyographe

Les premiers électromyographes apparaissent après la seconde guerre mondiale. Depuis, ils n’ont cessé de se moderniser ; mais, le principe est toujours le même. Un système de détection, par électrode-aiguilles ou électrodes de surface, capte des signaux (électrophysiologiques + bruit de fond) qui sont transmis par des fils (câbles) à un système d’amplification (préamplificateur/amplificateur). Le bruit de fond, constitué notamment par les interférences relatives aux câbles d’alimentation (50 Hz), les ondes radio ou TV, les lampes…, est plus grand que les signaux physiologiques. Grâce au système d’amplification différentielle, les signaux captés de façon identique par les électrodes active et de référence (bruit de fond) sont rejetés ; tandis que, ce qui est capté spécifiquement par l’électrode active (signal physiologique) est amplifié. Ensuite, le signal est filtré pour éliminer le bruit de fond résiduel, pour autant que sa fréquence diffère de la fréquence du signal électrophysiologique que l’on souhaite étudier. Un bande passante spécifique, comprise entre le filtre passe-haut et le filtre passe-bas, est définie pour chacun des signaux enregistrés en ENMG (exemple : entre 20 Hz et 10 KHz pour l’EMG classique). Enfin, le signal est digitalisé par la technique d’échantillonnage autorisant le traitement numérique (filtres digitaux), les analyses directes et la mise en mémoire. La mise en forme des signaux électrophysiologiques est à la fois graphique (sur l’écran d’un ordinateur) et sonore (au travers d’une ou plusieurs enceintes acoustiques).

Les techniques de stimulodétection ont recours à une stimulation nerveuse électrique percutanée. L’électroneuromyographe est donc doté d’un stimulateur électrique qui délivre un courant rectangulaire continu d’une durée comprise entre 0,01 et 1 ms et dont l’intensité maximale est habituellement de 100 mA.

C. EMG

L’EMG consiste à introduire une électrode-aiguille dans un muscle et à capter l’activité électrique générée par les fibres musculaires (FMs), d’une part au repos, et d’autre part lors d’un effort de contraction musculaire volontaire. La contraction musculaire est secondaire au recrutement des unités fonctionnelles du muscle, à savoir les unités motrices (UMs). Le concept d’UM revient à Liddell et Sherrington (14). Une UM est formée par un motoneurone, son axone et les ramifications axonales de cet axone qui innervent chacune une FM. L’activation volontaire d’un motoneurone ou la stimulation électrique de son axone provoque la contraction de toutes les FMs de l’UM correspondante. Chacune de ces FMs est le siège d’un potentiel d’action. Un potentiel d’unité motrice (PUM) est formé par la sommation de ces activités électriques élémentaires plus ou moins synchronisées.

En 1929, Adrian et Bronck (1) inventent l’électrode-aiguille coaxiale grâce à laquelle l’enregistrement des PUMs est rendu possible. De nos jours l’EMG est réalisée à l’aide d’électrode-aiguilles concentriques disposables (usage unique). Un filament en platine, nickel chrome ou acier inox de 0,15 mm de diamètre est isolé d’une canule métallique de 0,46 mm de diamètre (surface d’enregistrement = 0,07 mm2) ou de 0,3 mm de diamètre (surface d’enregistrement = 0,02 mm2) pour les muscles de la face. Toute la surface extérieure de l’aiguille est influencée par les charges électriques du grand nombre de FMs qui sont dans son voisinage et se comporte donc comme une électrode globale ou de référence ; tandis que, l’extrémité du filament central n’est influencée que par la portion des FMs situées sous elle, soit environ 15-40 FMs.

La réalisation et l’interprétation de l’EMG, au contraire des techniques de stimulodétection, restent globalement conformes à ce qu’elles étaient au début du XXème siècle. Une part de subjectivité persiste. Le plus souvent, l’analyse des tracés EMG reste qualitative ou au mieux semi quantitative (2,5,20). Dès lors, avant de prétendre à une bonne pratique, cette étape de l’examen ENMG, qui est le temps essentiel du diagnostic de certaines pathologies dont les radiculopathies et les myopathies, demande une longue formation avec des maîtres qualifiés et beaucoup d’expérience.

1. EMG au repos

Le muscle normal au repos est électriquement silencieux. Néanmoins, à l’introduction de l’électrode-aiguille dans le muscle, il est normal d’enregistrer une brève activité électrique (150 à 300 ms) correspondant à la décharge répétitive d’une dizaine de FMs. Il s’agit de l’activité d’insertion. Il est également normal d’enregistrer lorsque l’aiguille se trouve à proximité des plaques motrices soit des potentiels d’irritation nerveuse (bruit de crépitement de graisse dans une friteuse), soit une activité de plaque motrice (bruit de mer dans un coquillage). Enfin, quand le sujet est insuffisamment relâché, on enregistre une activité tonique.

En revanche, dans certaines conditions pathologiques (dénervation motrice active, myosite, dystrophie musculaire) des fibrillations peuvent être enregistrées. Ces fibrillations correspondent à des potentiels d’action générés spontanément par des FMs séparées de leur terminaison axonale. Cette activité de repos anormale est caractérisée par des potentiels de FMs isolés de 1 à 2 ms de durée, d’une amplitude inférieure à 1 mV, de morphologie le plus souvent biphasique (phase positive initiale) évoquant un bruit de pluie sur un toit métallique. Les fibrillations doivent être distinguées d’artefacts tels que les parasites électrostatiques ou l’artefact de pacemaker. Les fibrillations apparaissent avec un certain délai. Plus le site lésionnel est proche de la musculature explorée, plus ce délai est court. Par exemple, dans la pathologie cervicale, des fibrillations peuvent être détectées dans la musculature paravertébrale dès le sixième ou septième jour ; tandis que, il faudra trois semaines ou plus au niveau des muscles distaux des membres. Avec le temps, les fibrillations disparaissent, soit en raison de la réinnervation des FMs dénervées, soit par perte de réactivité musculaire. Lorsque le processus lésionnel est lentement évolutif ou se limite à une démyélinisation, les fibrillations peuvent ne jamais apparaître.

Les fibrillations sont le témoin d’une hyperexcitabilité des FMs. Cette hyperexcitabilité peut également se traduire par d’autres activités de repos pathologiques. Les pointes positives sont également des potentiels indépendants (déflection positive à front raide suivie d’une déflection négative plus lente, 10 à 50 ms de durée, moins d’1 mV en amplitude, bruit mat) qui accompagnent habituellement les fibrillations. Les décharges répétitives simples (ou décharges pseudo-myotoniques) et les décharges répétitives complexes sont des décharges répétitives (train de potentiels de FM) avec un début et une fin brusque, observées lors de certains processus neurogènes et myogènes (bruit de bateau à moteur). Les salves myotoniques sont également des décharges répétitives caractérisées par une fluctuation de l’amplitude et de la fréquence interne de décharge (bruit de mobylette au démarrage). Ces décharges sont la traduction électrique des myotonies cliniques (maladie de Steinert, PROMM, canalopathies musculaires).

Les autres activités pathologiques de repos correspondent à une hyperexcitabilité nerveuse donnant lieu à la décharge spontanée d’UMs, ou d’une partie de l’UM, sous la forme de potentiels indépendants (fasciculations) ou répétitifs (doublets, triplets, multiplets, décharges myokymiques, salves neuromyotoniques) ou encore de crampes. Ces activités de repos sont observées dans les neuronopathies motrices (sclérose latérale amyotrophique, maladie de Kennedy), dans les neuropathies axonales (radiculopathies, plexopathies post-radiques), dans les neuropathies démyélinisantes (MMN) et les syndromes d’activité continue des UMs (syndrome d’Isaac).

2. EMG lors de la contraction musculaire volontaire

Lorsqu’une UM est recrutée volontairement, les différences de potentiel générées au niveau de chaque FM participent à la formation du PUM. Si l’effort de contraction volontaire reste modéré, ces PUMs sont identifiables et analysables en terme d’amplitude, de durée et de morphologie. Lorsque l’intensité de contraction musculaire augmente, chaque UM est recrutée à une plus grande fréquence (recrutement temporel, habituellement inférieur à 20-30 Hz) et le nombre d’UMs recrutées augmente aussi (recrutement spatial), ce qui conduit à un enrichissement en PUMs des enregistrements.

En cas de perte axonale motrice, le nombre d’UMs fonctionnelles est réduit avec pour conséquence une diminution du recrutement spatial (appauvrissement des tracés de contraction volontaire) et une tentative de compensation par augmentation du recrutement temporel des UMs saines (fréquence de décharge individuelle accélérée). Ensuite, par la mise en jeu précoce (parfois dès le 4ème jour post lésionnel) des processus de réinnervation collatérale (des UMs dénervées par les ramifications axonales des UMs encore fonctionnelles) la morphologie des PUMs change. D’abord, polyphasiques, plus de 4 phases ou plus de 3 croisements avec la ligne de base (réinnervation débutante immature), les PUMs deviennent ensuite de grande amplitude, plus de 3 mV en moyenne, et de longue durée, plus de 15 ms en moyenne (réinnervation collatérale mature), et ce de façon définitive. Dans ce cas de figure, le principe de Henneman (12), à savoir que les petites UM sont recrutées avant les grandes, n’est plus respecté sensu stricto. En effet, suite à la réinnervation collatérale, un petit motoneurone peut innerver un nombre de FMs très augmenté et donner un très grand PUM pour un effort modéré de contraction. Lors de la contraction musculaire maximale, l’amplitude du tracé volontaire (enveloppe) est augmentée, puisque la taille des PUMs qui le compose est elle-même augmentée. C’est la distribution anatomique des anomalies enregistrées qui permet de distinguer les atteintes radiculaires ou médullaires des atteintes plexuelles ou tronculaires.

Dans les atteintes centrales, en particulier en cas de syndrome pyramidal, l’appauvrissement des tracés de contraction volontaire ne s’accompagne pas d’accélération de la fréquence de décharge des UMs restant fonctionnelles. Les PUMs conservent une taille dans les limites de la normale et lors de la contraction musculaire maximale, l’amplitude du tracé volontaire reste également normale.

Les myopathies sont principalement caractérisées par une réduction du nombre des FMs au sein des UMs, ce qui induit une diminution des capacités fonctionnelles des UMs. Lors des efforts modérés de contraction musculaire volontaire le recrutement spatial et temporel est anormalement élevé et les tracés EMG sont anormalement riches pour l’effort développé. Les PUMs voient leur taille diminuer en amplitude et en durée par perte ou blocage fonctionnel d’une partie des FMs. Les PUMs peuvent également, comme dans les processus neurogènes, être polyphasiques. Ce polyphasisme est lié à la variabilité du diamètre des FMs. Lors de la contraction musculaire maximale, l’amplitude du tracé volontaire est diminuée en raison de la réduction de taille des UMs.

D. Techniques de stimulodétection

En 1850, von Helmholtz (21) mesure la première vitesse de conduction nerveuse motrice et l’évalue à 60 m/s pour le nerf médian chez l’homme. Néanmoins, les premières applications cliniques de l’étude de la conduction nerveuse motrice, ou neurographie motrice, datent des années 1940-1950, et elle sera appliquée en routine dans les années 1950-1960. Concernant la conduction nerveuse sensitive, ou neurographie sensitive, il faudra attendre le développement des appareils de moyennage de signaux (11), pour que cette méthodologie soit utilisée en routine.

1. Neurographie sensitive

Le principe de cette technique consiste à appliquer, sur le trajet d’un nerf sensitif ou mixte (sensitif et moteur), une stimulation nerveuse percutanée à l’aide d’une paire d’électrodes de surface (cathode/anode), dont l’intensité est progressivement augmentée pour activer l’ensemble des axones du tronc nerveux étudié (stimulation supramaximale), et de détecter les potentiels d’action évoqués par une autre paire d’électrode de surface (active/référence) placée sur le trajet du nerf soit en amont (réponse orthodromique), soit en aval (réponse antidromique) du site de stimulation.

Il s’agit d’un potentiel de nerf. La neurographie sensitive de surface n’est réalisable que pour les nerfs dont une partie au moins de leur trajet est suffisamment superficielle. Pour les structures nerveuses plus profondes, la détection et/ou la stimulation de surface peuvent être remplacées par des électrode-aiguilles (6). Ces techniques, pourtant intéressantes et performantes, ne sont plus guère utilisées en ENMG de routine.

Les techniques neurographiques des nerfs sensitifs n’explorent que les fibres proprioceptives Ia de gros calibre. Les neuropathies touchant préférentiellement les fibres myélinisées de petit calibre et les fibres amyéliniques (amylose, neuropathies dysautonomiques diabétiques) échappent donc à ces techniques. Dès lors, lorsqu’un ENMG reste dans les limites de la normale, alors que les données cliniques suggèrent très clairement une neuropathie périphérique, il est recommandé de recourir à des méthodes neurophysiologiques d’exploration spécifique des petites fibres (inférieures à 6 mm de diamètre) telles que le réflexe cutané sympathique (19), les variations de l’espace RR de l’électrocardiogramme (8) et les potentiels évoqués par stimulation laser (4).

Les paramètres d’analyse des réponses évoquées sensitives sont l’amplitude et la latence. L’amplitude (mV), ou surface (mV.ms), est principalement le reflet du nombre d’axones qui participent à la réponse. La latence mesure le temps (ms) qui s’écoule entre la stimulation nerveuse et la détection du potentiel sensitif. La vitesse de conduction sensitive (m/s) est calculée en divisant la distance entre la cathode et l’électrode détectrice active par la latence. La latence et la vitesse de conduction apprécient essentiellement la qualité de la conduction nerveuse saltatoire.

2. Neurographie motrice

Dans l’étude neurographique du système moteur, ce ne sont pas des potentiels de nerf qui sont étudiés, mais des potentiels musculaires. Deux types de réponses motrices sont étudiés, la réponse directe M et la réponse indirecte F.

a. Réponse M

La réponse M correspond au potentiel d’action moteur capté au niveau d’un muscle suite à la dépolarisation électrique orthodromique (dans le sens physiologique de la transmission des influx nerveux moteurs) d’un ou plusieurs axones moteurs innervant ce muscle. Lorsque tous les axones moteurs sont activés, la réponse M est dite supramaximale (ou potentiel d’action global musculaire, PAGM). L’enregistrement bipolaire de la réponse M est assuré par une paire d’électrodes de surface dont l’une est placée sur le point moteur musculaire (électrode active) et l’autre à distance sur l’extrémité tendineuse du muscle ou sur une surface osseuse (électrode de référence). Le nerf moteur ou mixte est activé par un stimulus électrique percutané. Seuls les muscles les plus superficiels sont accessibles à une étude de surface. Pour les muscles plus profondément situés, une électrode-aiguille est alors nécessaire (exemple : muscle sus-épineux).

Les paramètres d’analyse des réponses M sont également l’amplitude et la latence. L’amplitude (mV), ou la surface (mV.ms), est tributaire du nombre d’UMs et de la taille de chacune d’elles. La latence mesure le temps entre la stimulation et la détection musculaire et dépend donc du délai de transmission nerveux, neuromusculaire et musculaire. Pour connaître la vitesse de conduction nerveuse motrice (m/s), il est donc nécessaire de stimuler le tronc nerveux en deux sites (distal et proximal) et de soustraire la latence distale motrice (ms) de la latence proximale motrice (ms) pour éliminer le délai commun de transmission neuromusculaire et musculaire. La vitesse de conduction motrice est calculée en divisant la distance entre les deux sites de stimulation par cette différence de latence.

b. Réponse F

La réponse F est une réponse motrice générée par la stimulation électrique d’un tronc nerveux périphérique induisant la dépolarisation antidromique (en sens opposé à la propagation physiologique des influx nerveux) des axones moteurs a qui gagne la corne antérieure de la moelle où certains motoneurones, en fonction de leur niveau d’excitabilité, génèrent un nouveau potentiel d’action transmis de façon orthodromique et enregistré au niveau musculaire sous forme d’une réponse motrice indirecte (dont la latence diminue lorsque le site de stimulation est plus proximal ou s’éloigne de l’électrode détectrice active), tardive (survenant après la réponse M) de longue latence. Ce sont Magladery et McDougal (16) qui, les premiers, ont observé ces réponses tardives au niveau du pied chez l’homme, d’où leur appellation (F pour foot). Dawson et Merton (7) ont ensuite démontré que celles-ci ne résultaient pas d’un réflexe, mais de la décharge des motoneurones suite à leur activation rétrograde par des volées d’influx centripètes.

Les conditions techniques d’enregistrement sont identiques à celles des réponses M. Les paramètres d’analyse des réponses F sont nombreux: latences minimales, moyenne ou maximale, chronodispersion, amplitude, morphologie, persistance. C’est néanmoins la latence minimale (sur un minimum de sept réponses F) qui reste le paramètre le plus fiable et le plus utilisé. Ce paramètre est un indicateur très sensible le la vitesse de conduction motrice le long de tout le système nerveux périphérique, tant dans sa partie distale que proximale (22).

3. Réflexologie : réponses H, T et réflexe de clignement

Les réponses H résultent d’un réflexe monosynaptique dont l’afférence est constituée par les fibres proprioceptives Ia qui entraînent la décharge efférente des motoneurones spinaux. Chez la majorité des sujets, un réflexe H peut être facilement obtenu au repos au niveau des muscles soléaire, quadriceps et fléchisseur radial du carpe. L’amplitude et la latence sont une fois encore les deux paramètres d’analyse de ces réponses réflexes.

Comme pour la réponse F, l’intérêt du réflexe H réside dans l’évaluation de la conduction nerveuse proximale. Le réflexe H est également utile dans l’évaluation des neuropathies qui touchent préférentiellement les fibres proprioceptives Ia.

Le réflexe T n’est pas encore utilisé en routine dans les laboratoires d’ENMG. Il correspond à l’enregistrement électrophysiologique des réflexes ostéo-tendineux. Le tendon est étiré par percussion à l’aide d’un marteau connecté à l’électromyographe, ce qui déclenche la trace d’enregistrement, de façon synchronisée au contact tendineux. La réponse réflexe est détectée par un enregistrement musculaire de surface. L’intérêt réside dans le fait que, contrairement aux réponses H, tous les réflexes ostéo-tendineux évoqués sur le plan clinique sont potentiellement quantifiables par cette méthodologie (17).

Le réflexe de clignement explore la boucle réflexe trijémino-faciale. La composante R1 est disynaptique, l’afférence étant tactile (nerf sus-orbitaire) avec un seul interneurone au niveau du pont du tronc cérébral. La composante R2 est multisynaptique, l’afférence étant nociceptive (nerf sus-orbitaire) avec un trajet descendant dans le noyau spinal du trijumeau et une remontée dans la réticulée bulbaire vers les 2 noyaux moteurs, ipsi- et controlatéral (R2’), du nerf facial. L’étude du réflexe de clignement est principalement indiquée lors du bilan d’une paralysie faciale, dans les atteintes du tronc cérébral et du nerf trijumeau et dans une moindre mesure dans l’exploration de certaines neuropathies périphériques dont les polyradiculonévrites.

E. EMG de surface

Dans l’étude des mouvements anormaux, l’enregistrement simultané de plusieurs muscles à l’aide d’électrodes de surface, en utilisant un électromyographe à plusieurs canaux, permet d’en caractériser la fréquence ainsi que la chronologie de la mise en jeu des contractions musculaires.

Dans les systèmes 3D d’analyse du mouvement, l’électromyographie de surface, couplée à des enregistrements cinématiques par caméras multiples et cinétiques sur plateforme de force, permet de situer le rôle de la contraction musculaire dans le mouvement.

Les techniques d’électromyographie de surface sont en cours de codification et restent encore l’apanage de laboratoires de recherche (10).

F. Méthodologie et valeurs de références

Nous renvoyons le lecteur au compte-rendu de la table ronde des XVèmes Journées francophones d’électro-neuromyographie (13).

Bibliographie

1. Adrian ED, Bronck DW. The discharge of impulses in motor nerve fobres. Part II. The frequency of discharge in reflex and voluntary contractions. J Physiol (Lond.) 1929 ; 67 : 119-51.
2. Bergmans J. Computer assisted on line measurement of motor unit parameters in human electromyography. Electromyogr Clin Neurophysiol 1971 ; 11 : 161-81.
3. Bouisset S, Madon B. Genèse et signification de l’EMG global. In Muscles, postures et mouvement. Herman. Editeurs des sciences et des arts, 1995 : 735 p.
4. Bromm B. Evoked cerebral potentials and pain. In: Fields HL, editor. Advances in pain research and therapy, vol. 9. New York, NY: Thomas Springfield; 1985. p. 305–29.
5. Buchthal F, Rosenfalk P. Action potential parameters in different human muscles. Acta Physiol Scand 1955 ; 30 : 125-31.
6. Buchthal F, Rosenfalk P. Evoked action potentials and conduction velocity in human sensory nerves. Brain Res 1966 ; 3 : 1-122.
7. Dawson GD, Merton PA. Recurrent discharges from motoneurons. Proceedings of the 2nd Intern Congress of Physiol Science 1956 ; 65 : 221-2.
8. Ewing DJ et al. Assessment of cardiovascular effects in diabetic autonomic neuropathy and prognostic implications. Ann Intern Med 1980 ; 92 : 308-11.
9. Fournier E et al. Electromyography guides toward subgroups of mutations in muscle channelopathies. Ann Neuro 2004 ; 56 : 650-61.
10. Giannini S et al. Gait Analysis. Methodologies and clinical applications. 10S Press for BTS, 1994 : 285 p.
11. Gilliatt RW et al. A study of normal nerve action potentials using an averaging technique (barrier grid Storage tube). J Neurol Neurosurg Psychiat 1965 ; 28 : 191-200.
12. Henneman E et al. Functional significance of cell size in spinal motoneurones. J Neurophysiol 1965 ; 28 : 560-80.
13. Labarre-Vila A et al. Le normal et le pathologique. La lettre du Neurologue 2009 ; XIII : 17-21.
14. Liddell EGT, Sherrington CS. Recruitment and some other factors of reflex inhibition. Proc Roy Soc Lond B 1925 ; 97 : 488-518.
15. McComas AJ et al. Electrophysiological estimation of the number of motor units within a human muscle. J Neurol Neurosurg Psychiat 1971 ; 34 : 121-31.
16. Magladery JW, McDougal DB. Electrophysiological studies of nerve and reflex activity in normal man. I. Identification of certain reflexes in the electromyogram and the conduction velocity of peripheral nerve fibres. Bull Johns Hopkins Hosp 1950 ; 86 : 265-90.
17. Péréon Y et al. Electrophysiological recording of deep tendon reflex: normative data in children and in adults. Neurophysiol Clin 2004 ; 34 : 131-9.
18. Sanders DB, Stålberg E. AAEM minimograph #25 : Single-Fiber Electromyography. Muscle Nerve 1996 ; 19 : 1069-83.
19. Shahani BT et al. A method of assessing unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiat 1984 ; 47 : 536-42.
20. Stålberg E et al. Multi-MUP EMG analysis – a two year experience in daily clinical work. Electroenceph Clin Neurophysiol 1995 ; 97 : 145-54.
21. Von Helmholtz H. Messungen über den zeitlichen Verlauf der Zuckung animalisher Muskeln und die Fortplanzungsgeschwindigkeit der Reizung in den Nerven. Johannes Müller’s Archiv für Anatomie, Physiologie und wissenschaftliche Medicin 1850, pp. 276-364.
22. Wang FC et al. L’onde F dans tous ses états. Rev Neurol 2011 ; 167 : 938-44.

Radiculopathies lombaires : AAEM Practice Guideline


1: In patients with suspected lumbosacral radiculopathy, the following EDX studies probably aid the clinical diagnosis:

(a)
Peripheral limb EMG 

(Class II evidence, Level B recommendation).
(b) Paraspinal mapping with needle EMG in lumbar radiculopathy 
(Class II evidence, Level B recommendation).
(c) H-reflex in S1 radiculopathy 
(Class II and III evidence, Level C recommendation).

2: Evidence suggests a low sensitivity of peroneal and posterior tibial F-waves 
(Class II and III evidence, Level C recommendation).

3: There is inadequate evidence to reach a conclu
sion on the utility of the following EDX studies:

(a) Dermatomal/segmental SEP of the L5 or S1 dermatomes 
(Class III evidence, Level C recommendation).
(b)  Paraspinal mapping with needle EMG in sacral radiculopathy 
(one small Class II study, Level U).
(c)  MEP with root stimulation in making an independent diagnosis of lumbosacral radiculopathy
(Class III evidence, Level U). 


Radiculopathies cervicales : recommandations de l'AAEM

1. Guideline: Needle EMG examination of at least 1 muscle innervated by the C5, C6, C7, C8, and T1 spinal roots in a symptomatic limb, performed and interpreted by a specially trained physician. Cervical paraspinal muscles at 1 or more levels, as appropriate to the clinical presentation, should be examined (except in patients with prior cervical laminectomy using a posterior approach). If a specific root is suspected clinically, or if an abnormality is seen on the initial needle EMG examination, additional studies as follows:
  1. Examination of 1 or 2 additional muscles innervated by the suspected root and a different peripheral nerve.
  2. Demonstration of normal muscles above and below the involved root.
2. Guideline: At least 1motor and 1sensory NCS should be performed in the clinically involved limb to determine if concomitant polyneuropathy or nerve entrapment exists. Motor and sensory NCSs of the median and ulnar nerves should be performed if symptoms and signs suggest CTS or ulnar neuropathy. If 1 or more NCSs are abnormal, or if clinical features suggesting polyneuropathy are present, further evaluation may include NCSs of other nerves in the ipsilateral and contralateral limbs to define the cause of the abnormalities.
3. Option: If needle EMG examination is abnormal, needle EMG of 1or more contralateral muscles may be necessary to exclude bilateral radiculopathy, or to differentiate between radiculopathy and polyneuropathy, motor neuron disease, spinal cord lesions, or other neuromuscular disorders.
4. Option: Perform median and/or ulnar F-wave studies in suspected C8 or T1 radiculopathy. Compare with the contralateral side if necessary.
5. Option: Perform cervical nerve root stimulation to help in identifying radiculopathy.
6. Option: Perform H-reflex study of the flexor carpi radialis to assist in identifying pathology of the C6 and C7 nerve roots. 


mardi 10 juillet 2012

Myasthénie


Introduction

La mise en évidence d’altérations de la transmission neuromusculaire est un élément clé dans le diagnostic de la myasthénie. Deux paramètres électrophysiologiques permettent de documenter le trouble de transmission neuromusculaire, le décrément lors de la stimulation nerveuse répétitive (SNR) à 3 Hz et le jitter par l’électromyographie en fibre unique (FUEMG). La FUEMG est plus sensible que la SNR (1,2). En effet, la mise en évidence d’un décrément par SNR demande qu’un nombre suffisant de jonctions neuromusculaires soient bloquées, c’est-à-dire une altération de transmission neuromusculaire déjà marquée, alors qu’une atteinte plus minime, entraînant simplement un retard de transmission, peut être détectée par la FUEMG sous forme d’une augmentation de jitter (Figures 1 et 2) (3). La stratégie d’exploration des troubles de la transmission neuromusculaire se pose donc en des termes différents selon qu’on peut ou non avoir recours à la FUEMG.

Figure 1 : Stimulation nerveuse répétitive d’une jonction neuromusculaire (JNM) isolée

A) JNM normale : la SNR est responsable d’un décrément physiologique du potentiel de plaque motrice (PPM) en raison d’une diminution progressive du nombre de vésicule d’acéthylcholine immédiatement disponibles (dépression synaptique). Pour les 5 stimuli, le seuil de déclenchement du potentiel d’action de la fibre musculaire (PA) est néanmoins atteint, et il en résulte 5 PA.

B-E) JNM avec bloc partiel : plus le nombre de récepteurs à l’acétylcholine fonctionnels est réduit et moins souvent le PPM atteint le seuil de déclenchement du PA, et il en résulte 4, 3, 2 ou 1 PA sur 5 stimuli.

F) JNM avec bloc total : le PPM n’atteint jamais le seuil de déclenchement du PA, et il en résulte 0 PA sur 5 stimuli.

Au sein d’un muscle myasthénique, la combinaison des situations A-F explique la survenue d’un décrément pathologique lors de la SNR à 3 Hz. Plus la situation F est fréquente et plus la taille du potentiel global musculaire, lors du premier stimulus, est petite.
(d’après Emile Godaux) (5)

Figure 2 : Effet, sur la jonction neuro-musculaire, d’une augmentation de la concentration en curare (stimulation nerveuse et enregistrement par microélectrode au niveau de la plaque motrice)

A) Potentiel de plaque motrice (PPM) (sans interférence avec les potentiels d’action musculaire par adjonction de tétrodotoxine)

1 : PPM normal, 2-6 : réduction d’amplitude du PPM par la concentration croissante de curare, 2-3 : PPM dépassant le seuil de déclenchement du potentiel d’action musculaire (PA), 4-6 : PPM inférieur au seuil de déclenchement du PA

B) Schéma du dispositif expérimental

C-H) Potentiel de fibre musculaire (sans tétrodotoxine) 
C1 : potentiel normal, D2-G5 : la réduction d’amplitude du PPM s’accompagne d’une réduction de la pente du prépotentiel musculaire et donc d’un retard d’atteinte du seuil de déclenchement du PA, se traduisant par le jitter en électromyographie de fibre unique (I), F4-G5 : le seuil de déclenchement du PA est atteint grâce à l’effet capacité de la membrane musculaire, H6 : le seuil de déclenchement du PA n’est pas atteint entraînant un blocage de la transmission synaptique pouvant se traduire par un décrément pathologique lors de la stimulation nerveuse répétitive.
(d’après Emile Godaux) (5)
Sans recours à l’électromyographie en fibre unique

La FUEMG n’est pas disponible, et loin s’en faut, dans tous les laboratoires de neurophysiologie clinique. Les raisons en sont multiples : niveau de difficulté de la technique, caractère invasif, manque de spécificité des anomalies enregistrées, coût des aiguilles de fibre unique non disposables. 
Dans ce cas, l’étude de la transmission neuromusculaire repose uniquement sur une recherche de décrément par SNR à 3 Hz. Il faut savoir en mettre en œuvre la technique de façon indolore et sur une variété de couples nerfs/muscles si on veut l’utiliser largement et en accroître la sensibilité diagnostique. La recherche de décrément doit se faire avant tout sur les muscles cliniquement symptomatiques et sur les muscles proximaux, ce qui amène en pratique à explorer, au moins du côté symptomatique et parfois de façon bilatérale, les couples fibulaire/tibialis anterior, radial/anconeus, spinal/trapezus et facial/nasalis ou orbicularis oculi, soit au total huit couples nerfs/muscles. Auxquels il faut ajouter les muscles du plancher buccal en cas de troubles de phonation ou de déglutition, et les couples médian/abductor pollicis brevis ou ulnaire/abductor digiti minimi (ADM) en cas d’atteinte des mains. Un décrément est considéré comme significatif si l’image montre une chute progressive d’amplitude et de surface des potentiels moteurs au cours du train de chocs, atteignant un maximum d’au moins 10% au 4e ou 5e potentiel (Figure 3) (3).
La technique de SNR a été longtemps réputée peu sensible, mais à l’issue d’études portant essentiellement sur le couple ulnaire/ADM, rarement touché par la myasthénie. Diverses manœuvres de sensibilisation de la SNR ont été proposées (contraction musculaire volontaire préalable, ischémie…). S’il arrive que ces manœuvres accentuent un décrément, il est bien plus utile pour augmenter la sensibilité de la SNR d’augmenter le nombre de couples nerfs/muscles étudiés (3).

Figure 3 : Résultats de la stimulation nerveuse répétitive chez une patiente myasthénique (à droite)
Décréments des potentiels d’action musculaire globaux (PAMG) enregistrés lors de l’application de trains de 10 chocs à intensité supramaximale (150 % de l’intensité pour laquelle l’amplitude de la réponse motrice n’augmente plus), à la fréquence de 3 Hz, sur le trajet des nerfs radial, ulnaire, spinal et facial. Les décréments sont calculés par le rapport (%) des surfaces du pic négatif initial des quatrième et premier PAMG. A : premier bilan électrophysiologique lors de la consultation initiale. Les 10 PAMG sont superposés. B : dernière exploration, à plus de 4 ans d’intervalle, la patiente étant asymptomatique. Les 10 PAMG successifs sont enregistrés en décalage.
Illustration de la technique de stimulation nerveuse répétitive pour le couple radial/anconeus 
(2 photographies à gauche)
Le point moteur du muscle anconeus se situe au sommet d’un triangle équilatéral dont les autres extrémités 
sont occupées par l’olécrâne et l’épicondyle externe de l’humérus. La détection des potentiels d’action musculaires 
globaux est assurée par une paire d’électrodes de surface disposables (ou cupules métalliques). L’électrode active 
(G1) est placée au point moteur du muscle anconé et l’électrode de référence (G2) distalement sur le bord interne du 
cubitus. La stimulation nerveuse (choc rectangulaire unidirectionnel de 0,1-0,2 ms de durée, à la fréquence de 
2-3 Hz) est délivrée par un stimulateur bipolaire de surface, la cathode orientée distalement, à hauteur ou 
au-dessus de l’épicondyle externe sur le bord latéral du muscle triceps brachial. Filtres : 10 Hz – 5 kHz. 
Calibration initiale (à adapter au besoin) : 3-5 ms/division et 1 mV/division.


Avec recours à l’électromyographie en fibre unique

Même si la FUEMG est disponible, la SNR reste un préalable indispensable. Ces deux techniques sont complémentaires. Tout au plus, peut-on alléger quelque peu le programme de SNR en se limitant à 4 couples nerfs/muscles qui seront choisis en fonction de la présentation clinique.
Lorsque les tests de SNR sont négatifs, la FUEMG est réalisée au niveau du muscle orbicularis oculi (Figure 4) ou frontalis (myasthénie oculaire) ou au niveau du muscle extensor digiti communis (myasthénie généralisée). Si le résultat de la FUEMG est négatif, nous conseillons l’étude d’un second muscle. Si la FUEMG reste dans les limites de la normale pour les 2 muscles étudiés, un autre diagnostic devra être envisagé.
Deux modalités de FUEMG existent. Dans l’une, une contraction musculaire volontaire de faible intensité est demandée au sujet examiné, dans l’autre, l’activation des jonctions neuromusculaires est assurée par une stimulation nerveuse à l’aide d’une aiguille monopolaire, le plus souvent à la fréquence de 10 Hz. Dans cette seconde modalité les pièges techniques sont plus nombreux et le risque de faux-positifs plus élevé.


Figure 4 : Enregistrement en électromyographie de fibre unique chez un patient présentant une myasthénie oculaire (stimulation nerveuse du nerf facial par une aiguille monopolaire, détection au niveau du muscle orbicularis oculi par une aiguille concentrique)
Cet enregistrement, réalisé au niveau d’une jonction neuromusculaire pathologique (jitter > 30 microsecondes), illustre l’augmentation du jitter suite à l’augmentation de la fréquence de stimulation nerveuse, caractéristique d’une pathologie post-synaptique telle que la myasthénie. C’est l’inverse, le jitter étant inversement proportionnel à la fréquence de stimulation nerveuse, lorsque le trouble de transmission est pré-synaptique (syndrome de Lambert-Eaton).
La question des valeurs de référence reste cruciale en FUEMG et ce d’autant qu’actuellement cet examen n’est généralement plus réalisé avec des aiguilles de fibre unique spécifique (surface active = 0,005 mm2), mais avec de fines aiguilles concentriques (surface active = 0,02 mm2). Les valeurs de référence doivent donc être adaptées pour ce nouveau matériel (4). A noter que, depuis peu, des aiguilles de fibre unique disposables sont disponibles sur le marché.

Références bibliographiques 
1. Kelly Jr JJ, Daube JR, Lennon VA et al. The laboratory diagnosis of mild myasthenia gravis. Ann Neurol 1982;12:238-42. 
2. Oh SJ, Kim DE, Kuruoglu R et al. Diagnostic sensitivity of the laboratory tests in myasthenia gravis. Muscle Nerve 1992;15:720-4. 
3. Fournier E. Etude de la transmission neuromusculaire par stimulation nerveuse répétitive. In : Fournier E, editor. Examen électromyographique (2e édition). Cachan, France: Lavoisier, 2008. p. 281-303. 
4. Kokubun N, Sonoo M, Imai T et al. Reference values for voluntary and stimulated single-fibre EMG using concentric needle electrodes: A multicentre prospective study. Clin Neurophysiol 2012;123:613-20. 
5. Godaux E. Electromyographie: Séméiologie et physiopathologie. Paris:Masson, 1989:p319.  

Recommandations pratiques (AAEM)

A) Guideline: Repetitive nerve stimulation (RNS) of a nerve supplying a symptomatic muscle should be performed. Abnormality in MG is considered to be a reproducible 10% decrement in amplitude when comparing the first stimulus to the forth or fifth, which is found in at least 1 muscle. Abnormality in LEMS is considered to be a reproducible postexercise increase in amplitude of at least 100% as compared to preexercise baseline value.
The conditions recommended for RNS testing are as follows:

  • Anticholinesterase medications withheld 12 h prior to testing, if this can be done safely.
  • Immobilization of limb when possible.
  • Frequency of stimulation between 2 to 5 Hz.
  • Baseline and immediate postexercise or posttetanic 2 to 5 Hz nerve stimulation followed by stimulation at regular intervals of 30 s to 1 min, and continuing to 5 min
  • Skin temperature over the recording site should be maintained as close to 35°C as possible.
B) Guideline: If RNS is normal and there is high suspicion for a NMJ disorder, single fiber EMG (SFEMG) of at least 1 symptomatic muscle should be performed. If SFEMG of 1 muscle is normal and clinical suspicion for a NMJ disorder is high, a second muscle should be studied.
The conditions recommended for SFEMG testing are as follows:
  • Acceptable muscle fiber potential pairs must have an amplitude greater than 200 μV and a rise time less than 300 μs.
  • Jitter is accurately calculated as mean consecutive difference (MCD) using the formula:
  • MCD =[IPI1 –IPI2]+... +[IPIn-1 –IPIn]/n-1 where IPI is the interpotential interval.
  • A study should be considered abnormal if greater than10% of fiber potential pairs exceed normal jitter or have impulse blockade, and/or mean jitter exceeds normal limits.
C) Option: If the patient has very mild or solely ocular symptoms and it is believed the RNS will be normal, or if the discomfort associated with RNS prevents completion of RNS, SFEMG testing may be performed in place of RNS as the initial NMJ test. In laboratories with SFEMG capability, SFEMG may be performed as the initial test for disorders of neuromuscular transmission as it is more sensitive than RNS. Routine needle EMG and NCSs may be necessary to exclude disorders other than MG or LEMS. 
 

lundi 9 juillet 2012

Z-score

Les critères de PIDC ou de SGB sont basés sur une quantification du degré d’anomalie des paramètres enregistrés en ENMG (LDM, VCM, latence F, amplitude motrice distale). Pour se dégager de la disparité des méthodologies mises en œuvre dans les différents laboratoires de neurophysiologie clinique, ce degré d’anomalie est exprimé en pourcentage par rapport aux limites, supérieures ou inférieures, de la normale (LSN et LIN). Bien entendu, chaque laboratoire dispose de ses propres valeurs de référence. Néanmoins, nous savons que la vitesse de conduction nerveuse et la taille des réponses motrices et sensitives, évoquées lors d’une étude neurographique, sont souvent inversement proportionnelles à l’âge et à la taille des sujets examinés. Idéalement, les normes utilisées devraient tenir compte de l’influence de ces facteurs biométriques sur nos paramètres électrophysiologiques (régressions multiples). Concernant la latence des ondes F, l’influence de la longueur du segment nerveux parcouru est encore bien plus déterminante. Il devient dès lors difficile de savoir si la latence de l’onde F enregistrée chez M. X, âgé de 64 ans et mesurant 183 cm, est oui ou non supérieure à 120% de la LSN. Le Z-score autorise une approche simplifiée de la quantification du degré d’atteinte. Le Z-score mesure l’écart (en nombre de DS) entre la valeur mesurée chez un patient et la valeur moyenne normale attendue. Il permet de normaliser les données, de les affranchir de leurs unités propres et d’uniformiser l’évaluation du degré d’anomalie. Ci-après sont repris les valeurs du Z-score correspondant aux pourcentages requis pour satisfaire aux critères de PIDC et de SGB et ce quel que soit l’âge et la taille des sujets.

                                              MEDIAN             ULNAIRE             FIBULAIRE          TIBIAL   
LDM
O 110% LSN                           3 DS                    3 DS                        3 DS                   3 DS
#  120% LSN                           5 DS                    4 DS                        4 DS                   4 DS
¤  150% LSN                          9 DS                    8 DS                        6 DS                   6 DS

VCM
O 90% LIN                               3 DS                    3 DS                        3 DS                    3 DS
#  85% LIN                               4 DS                    4 DS                        4 DS                    4 DS
¤  70% LIN                              6 DS                    5 DS                        5 DS                    5 DS

Latence F-M
# O 120%  LSN                       7  DS                   7  DS                       6  DS                   6  DS
¤     130% LSN                       9  DS                   9  DS                       8  DS                   8  DS
¤¤   150% LSN                      14 DS                  14 DS                      12 DS                  12 DS

critères de la forme démyélinisante de SGB avec Ampl motrice distale > 50% LIN
#   critères de la forme démyélinisante de SGB avec Ampl motrice distale < 50% LIN
¤   critères de la forme démyélinisante de PIDC avec Ampl motrice distale > 80% LIN
¤¤ critères de la forme démyélinisante de PIDC avec Ampl motrice distale < 80% LIN


Amplitude motrice distale
80% LIN                                   4 mV                     6 mV                         2 mV                     4 mV
50% LIN                                2,5 mV                     3 mV                      1,5 mV                  2,5 mV
Concernant le paramètre amplitude motrice distale, l'importance de l'écart-type (ou DS) rend difficile l'usage du Z-score