samedi 12 décembre 2015

Apports des techniques électrophysiologiques à la médecine d'expertise

I. Introduction

Les techniques électrophysiologiques permettent une évaluation fonctionnelle du système nerveux. Le terme fonctionnel est important, car à ce jour, pour la part périphérique du système nerveux, il n’y a aucune autre méthode disponible. Les potentiels évoqués visuels, auditifs, somesthésiques (PES) et moteurs (PEM) évaluent principalement la conduction nerveuse centrale ; tandis que, l’électroneuromyographie (ENMG) est destinée à l’exploration fonctionnelle du système nerveux périphérique (SNP). L’ENMG réunit sous un même terme l’enregistrement de l’activité électrique musculaire par aiguille-électrode, ou électromyographie (EMG), et l’étude de la conduction des influx nerveux (neurographie sensitive et motrice, réflexologie).

II. Les quatre grands buts de l’ENMG

Dans la pratique clinique de routine, l’ENMG est destinée à : 1) confirmer ou infirmer une hypothèse clinique d’atteinte du SNP ; 2) préciser le site lésionnel, proximal (corps neuronaux moteurs et/ou sensitifs, une ou plusieurs racines nerveuses, plexus), distal focal (mononeuropathie tronculaire), distal diffus (polyneuropathie, mononeuropathie multiple) ou proximo-distal (polyradiculonévrite) ; 3) quantifier (légère, modérée, moyenne, sévère, très sévère, complète) et évaluer le pronostic fonctionnel d’une pathologie connue ou révélée par l’ENMG (1)  et 4) montrer ce qu’aucun autre examen non invasif ne peut montrer, à savoir un ralentissement ou un bloc de la conduction nerveuse (ex. : syndrome canalaire, neuropathie dysimmunitaire), un bloc de la transmission neuromusculaire (ex. : myasthénie), un bloc de la conduction musculaire (ex. : paralysie périodique), des anomalies infracliniques telles qu’une perte axonale très chronique ou des décharges myotoniques.

Dans le domaine de l’expertise et du dommage corporel, les buts de l’ENMG sont légèrement différents. Il s’agit : 1) d’objectiver une séquelle nerveuse ; 2) de la quantifier ; 3) de la comparer à un état antérieur éventuel et 4), si possible, d’imputer cette atteinte nerveuse périphérique à un traumatisme.

III. Apports de l’ENMG au médecin expert

Sur le plan physiopathologique, il existe trois degrés d’atteinte compressive ou traumatique du SNP. Le premier degré correspond au ralentissement isolé de la conduction nerveuse. Il traduit une atteinte strictement limitée aux gaines de myéline (démyélinisation) et dont la récupération (remyélinisation par des espaces internodaux plus courts) se fait sans séquelle clinique fonctionnelle. Le second degré est atteint lorsqu’il existe une perte axonale sensitive et le troisième lorsqu’il s’y associe une perte axonale motrice. La récupération d’une lésion du deuxième ou du troisième degré est susceptible de s’accompagner d’une séquelle clinique fonctionnelle, en particulier si la perte axonale n’est pas compensée par la réinnervation. Les outils ENMG permettent de documenter ces trois niveaux d’atteinte. L’augmentation des latences distales (LD) et la diminution des vitesses de conduction (VC) révèlent le ralentissement focal de la conduction nerveuse au site de compression. La diminution de l’amplitude des réponses sensitives, évoquées dans le territoire nerveux lésé, traduit la perte axonale sensitive. La réduction de la taille des réponses motrices et l’enregistrement de tracés neurogènes signent le troisième degré avec une réduction du nombre des unités motrices fonctionnelles et les processus de réinnervation qui s’en suivent. La question des apports de l’ENMG à la médecine d’expertise ne peut pas être abordée globalement. D’emblée, il faut souligner des apports différents selon le type d’atteinte du SNP et en particulier en fonction du site lésionnel. Dans une atteinte distale (ex. : neuropathie du nerf médian au poignet), tous les paramètres d’analyse sont à disposition, en particulier les paramètres les plus performants (VC et LD sensitives et motrices) permettant de mesurer avec une grande précision tout ralentissement de la conduction nerveuse. Dans une atteinte proximale (ex. : radiculopathie lombo-sacrée), l’ENMG est le plus souvent en échec pour documenter la perte axonale sensitive et pour démontrer le ralentissement de la conduction nerveuse dans la zone de conflit.

1. Apports certains

Il ressort des données de la littérature et de la pratique journalière de l’ENMG que les explorations électrophysiologiques permettent d’apporter la preuve d’une atteinte focale distale (ex. : neuropathie du nerf médian au poignet, du nerf ulnaire au coude, du nerf fibulaire à la tête de la fibula etc…). En effet, les techniques neurographiques (fibres sensitives et motrices) montrent avec une très grande fiabilité et sensibilité les ralentissements focaux de la conduction nerveuse. Contrairement à une atteinte proximale, distalement, il est possible de stimuler le tronc nerveux de part et d’autre du site lésionnel ou de stimuler le nerf en amont de la lésion et d’enregistrer la réponse évoquée en aval de celle-ci (ou inversement). L’interprétation des anomalies mesurées (allongement des LD et diminution des VC en particulier) est aisée pour autant que certaines précautions méthodologiques soient prises. Il faut notamment s’assurer que les anomalies enregistrées ne soient pas liées à un facteur « physiologique » (ex. : extrémités froides) ou à une atteinte diffuse du SNP (ex. : polyneuropathie). Pour certaines pathologies, il existe des recommandations internationales quant à la stratégie à mettre en œuvre. Concernant la neuropathie du nerf médian au poignet (syndrome du canal carpien), les recommandations de l’association américaine d’ENMG précisent notamment qu’il faut : 1) réaliser une mesure de la VC sensitive du nerf médian à travers le canal carpien (segment de 13-14 cm) et/ou une mesure de la VC mixte du nerf médian à travers le canal carpien (segment de 7-8 cm), 2) comparer cette mesure à celle d’un nerf adjacent (nerf ulnaire) sur un segment de longueur comparable, 3) réaliser une mesure de la LD motrice du nerf médian, 4) Comparer cette mesure à celle d’un nerf adjacent (nerf ulnaire) sur un segment de longueur comparable (2).

2. Apports probables

A. Neuropathies focales distales légères à modérées

Apporter la preuve d’une discrète atteinte focale distale pose le problème des valeurs normatives auxquelles nous confrontons nos mesures pour décider que celles-ci sont normales ou pathologiques. Les limites de normalité des techniques ENMG quantitatives sont définies par des outils statistiques (moyenne ± écart-type, méthode des percentiles, etc.). Chaque limite inférieure ou supérieure de la normale est calculée en acceptant un risque statistique de se tromper qui est souvent de l’ordre de 1 à 5%. Comme par ailleurs, il existe toujours un certain chevauchement des populations réputées saines et des populations dites pathologiques, aucune technique ne peut offrir 100% de sensibilité (pas de faux-négatif) et 100% de spécificité (pas de faux-positif). Pour diminuer le risque statistique, il faut multiplier les mesures et varier les référentiels (comparaison avec un nerf adjacent, comparaison de deux segments d’un même nerf, comparaison avec le côté supposé sain) (3).

La stratégie développée au CHU de Liège pour explorer le syndrome du canal carpien permet d’atteindre une spécificité de 100% et une sensibilité de 89% (4). Une neuropathie légère du nerf médian au poignet peut donc échapper à la mise en évidence ENMG. Par contre, dans le cadre de l’évaluation d’une séquelle de syndrome du canal carpien, après une cure chirurgicale, la normalité de l’exploration neurophysiologique, même s’il s’agit d’un faux négatif, permet de conclure à l’absence de séquelle clinique significative. En effet, une séquelle strictement myélinique (sans perte axonale associée), a fortiori infra-ENMG, n’a habituellement aucune traduction clinique.

B. Radiculopathies

La fiabilité et la sensibilité de l’ENMG dans les radiculopathies sont moindres que dans les neuropathies focales distales. Plusieurs raisons peuvent être avancées.

Les premiers stades de la compression nerveuse échappent à l’ENMG. En particulier, les techniques neurographiques ne permettent pas de documenter le ralentissement de la conduction nerveuse secondaire à la compression radiculaire. En effet, il n’est pas techniquement possible d’explorer la racine nerveuse de part et d’autre de la zone de conflit. De plus, sauf exception (territoire nerveux où une boucle réflexe est explorable), l’ENMG ne peut pas mettre en évidence une atteinte pré-ganglionnaire de la racine sensitive, même si celle-ci est complète (absence de dégénérescence distale des axones sensitifs). Autrement dit, les paramètres d’analyse sont peu nombreux pour démontrer l’atteinte radiculaire, le diagnostic reposant principalement sur la mise en évidence, dans la musculature des membres, de signes de dénervation/réinnervation à l’EMG par aiguille-électrode. De plus, en comparaison avec une neuropathie tronculaire distale, le diagnostic de radiculopathie ne peut se faire le plus souvent qu’à un stade relativement avancé de compression, à un stade où existe déjà une perte axonale motrice. Il persiste toujours aussi un certain degré d’incertitude quant au site lésionnel précis, puisqu’il n’est pas possible, comme dans une neuropathie tronculaire distale, de documenter le ralentissement focal de la conduction nerveuse au site présumé de compression. Enfin, il existe une raison anatomique incontournable. L’innervation musculaire est le plus souvent pluriradiculaire. Dès lors, l’atteinte partielle d’une seule racine peut n’avoir quasi aucune traduction à l’EMG.

La société savante américaine AANEM, propose en 2010 une méta-analyse, sur le principe de la médecine fondée sur les faits (5). Il n’y a pas d’évidence de classe 1 (études prospectives randomisées en double aveugle sur un large effectif). Par contre, il ressort de cette revue que : 1) chez les patients suspects d’avoir une radiculopathie lombo-sacrée, l’EMG des muscles des membres inférieurs et paravertébraux lombaires ainsi que le réflexe H dans les radiculopathies S1 constituent une aide probable au diagnostic clinique ; 2) les faits suggèrent une faible sensibilité des réponses tardives F évoquées par la stimulation des nerfs fibulaire et tibial ; 3) les faits sont insuffisants pour parvenir à une conclusion sur l’utilité des PES des dermatomes L5 et S1, de l’EMG des muscles paravertébraux dans les radiculopathies sacrées et des PEM avec stimulation radiculaire (permettant un diagnostic indépendant de radiculopathie lombo-sacrée). Il y a donc des arguments solides en faveur de l’intérêt de l’EMG, par aiguille-électrode, des muscles des membres inférieurs et paravertébraux lombaires. Concernant la musculature paravertébrale, si la sensibilité de l’EMG est bonne, par contre la spécificité est faible. En effet, des remaniements neurogènes sont souvent enregistrés en cas d’arthrose interapophysaire ou de séquelle de chirurgie rachidienne.

La même société savante américaine a publié en 1999 une large étude rétrospective, basée sur les données de la littérature, sur l’intérêt de l’EMG par aiguille-électrode dans les radiculopathies cervicales (6,7). Ce travail peut être résumé en trois points : 1) la sensibilité de l’EMG dans les radiculopathies cervicales est en moyenne de 50 à 71%, mais de pratiquement 100% lorsqu’il existe un déficit moteur clinique ; 2) l’EMG est rarement anormale dans les myotomes asymptomatiques ; 3) la corrélation avec l’imagerie est bonne et de l’ordre de 65 à 85%.

3. Apports possibles

A. Corrélation entre la séquelle ENMG et la séquelle clinique fonctionnelle

Dans les atteintes du SNP, c’est le degré de perte axonale sensitive et motrice, et les mécanismes de compensation mis en œuvre (réinnervation), qui déterminent l’importance de la séquelle clinique.

Une lésion de démyélinisation/remyélinisation isolée (degré 1 d’atteinte du SNP), ne s’accompagnant d’aucun bloc de conduction nerveuse, n’a que peu ou pas de traduction clinique. Il existe pourtant bien une séquelle anatomique (remyélinisation avec des segments internodaux plus courts) et électrophysiologique (ralentissement de la conduction nerveuse dans la zone de remyélinisation). Dans l’évaluation d’une séquelle de neuropathie tronculaire distale, l’ENMG est pour ainsi dire trop sensible. En effet, pour établir la sévérité d’une neuropathie du nerf médian au poignet, nous utilisons une échelle qui s’inspire de la classification proposée par Luca Padua en 1997 (8). Les deux premiers stades de cette classification (léger-modéré ou degré 1 de compression nerveuse) reflètent principalement l’atteinte myélinique du nerf sans perte axonale associée. La perte axonale sensitive et motrice n’est significative que lorsque la neuropathie est plus sévère (stades moyen à complet ou degrés 2 et 3 de compression nerveuse). En théorie donc, ce n’est qu’à partir d’un stade de gravité moyenne que la séquelle de canal carpien est susceptible de s’accompagner de plaintes résiduelles.

Il en va autrement dans l’évaluation d’une séquelle de radiculopathie. Comme déjà mentionné (cf. supra), le diagnostic ENMG de radiculopathie ne peut se faire, le plus souvent, qu’au stade de perte axonale motrice (degré 3 de compression nerveuse). Dès lors, des plaintes, notamment neuropathiques, peuvent accompagner une séquelle ENMG même au stade de gravité le plus faible. De plus, l’ENMG ne pouvant généralement mettre en évidence l’atteinte sensitive pré-ganglionnaire, on peut également concevoir l’existence d’une séquelle clinique sous la forme de douleurs neuropathiques en l’absence de toute anomalie ENMG. A l’inverse, certains patients présentant une séquelle ENMG de neuropathie tronculaire distale ou de radiculopathie à un stade moyen/sévère peuvent rester parfaitement asymptomatique. Dans ces cas, la perte axonale est compensée par les mécanismes de réinnervation.

B. Imputer une lésion nerveuse à un traumatisme

L’ENMG ne donne que très peu d’information sur les mécanismes physiopathologiques responsables de l’atteinte nerveuse (étirement, compression, ischémie, section). C’est plutôt l’étude diachronique du dossier électrophysiologique qui permet, dans le meilleur des cas, d’imputer une lésion nerveuse à un traumatisme. Idéalement, s’il existe un état antérieur, il faut un ENMG de départ qui le décrive avec précision tant dans son extension topographique que dans son niveau de gravité. Ensuite, pour imputer une nouvelle lésion nerveuse à un accident aigu, il faut disposer d’un ENMG post-traumatique précoce, idéalement réalisé dans le mois qui suit le traumatisme, pour documenter l’atteinte neurologique aigüe (bloc de conduction, signes de dénervation active sous la forme de fibrillations et de pointes positives). Dans les 3 mois post-traumatique et au-delà, jusqu’à l’ « avis sapiteur », l’ENMG évalue l’amélioration de l’atteinte nerveuse grâce aux processus de réinnervation/remyélinisation et lorsque ceux-ci sont stabilisés, la comparaison avec l’état antérieur permet d’évaluer l’éventuelle aggravation de l’atteinte nerveuse de départ. En pratique, il manque souvent l’ENMG qui décrit l’état antérieur et/ou l’ENMG dans la phase aigüe post-traumatique. De plus, l’ENMG, et l’EMG en particulier, reste une exploration opérateur-dépendante. Or, les différents examens sont souvent réalisés par plusieurs opérateurs appartenant à des « écoles » distinctes. Le caractère opérateur-dépendant de l’ENMG devrait également imposer que dans un dossier en aggravation, l’ENMG de contrôle soit demandé à l’électrophysiologiste sollicité préalablement.

IV. Point de vue personnel sur deux questions fréquemment posées

1. Comment rédiger une demande d’ENMG dans le cadre d’une expertise ?

Il n’est pas possible de réaliser une exploration ENMG standardisée applicable à tous les patients. Rien que pour les membres supérieurs, 12 muscles et 8 nerfs sont fréquemment étudiés. Une étude standardisée et comparée des membres supérieurs supposerait que 24 muscles et 16 nerfs soient systématiquement explorés. La neurographie reposant sur des stimulations électriques percutanées et l’EMG sur l’insertion d’une aiguille-électrode dans plusieurs plages de chaque muscle, il est inenvisageable, pour des raisons d’inconfort pour le patient et de temps pour l’examinateur, de réaliser un ENMG aussi extensif. La demande d’examen doit cibler une pathologie nerveuse précise (syndrome du canal carpien ? radiculopathie L5 ? CLE ? plexopathie traumatique ?). Idéalement, la demande comprendra également les plaintes et les signes cliniques qui ont orienté le diagnostic vers telle ou telle hypothèse et qui justifient la réalisation d’un ENMG. Si le patient a déjà bénéficié d’un ou plusieurs ENMG, il est capital de le(s) transmettre en intégralité (conclusion, données chiffrées et courbes) au médecin sapiteur. En effet, selon que l’on appartient à une « école » d’ENMG, plutôt qu’à une autre, les techniques et les stratégies mises en œuvre peuvent différer. Si une pathologie a été retenue par un confrère électrophysiologiste, il est important que le médecin sapiteur sache sur quels critères pour, au besoin, se placer dans les mêmes conditions d’exploration. Concernant les résultats des autres examens paracliniques, leur transmission au médecin sapiteur n’est pas indispensable. Il est même préférable que l’ENMG soit réalisé en toute indépendance, sans interférences avec des données autres que cliniques. L’ENMG, et en particulier l’EMG, conserve une part de subjectivité dans l’interprétation des tracés (cf. supra). Une des qualités d’un électrophysiologiste compétent est que sa pratique et les conclusions qu’il tire des données recueillies ne soient pas « contaminées » par d’autres éléments paracliniques, et notamment par les résultats de l’imagerie.

2. Comment expliquer les discordances entre deux ENMG réalisés par des médecins différents ?

Soit l’atteinte du SNP s’est améliorée ou aggravée entre les 2 ENMG, soit une erreur méthodologique ou d’interprétation des résultats explique la discordance.

Les raisons expliquant ce dernier cas de figure sont multiples. Comme déjà souligné (cf. supra), il persiste une part de subjectivité dans l’interprétation des tracés EMG, et ce malgré l’introduction, dans les années quatre-vingt de techniques quantitatives, ou pour le moins semi-quantitatives (9,10). Il demeure donc une limite floue entre un tracé EMG normal et légèrement ou modérément neurogène.

Concernant les données neurographiques, lorsque l’anomalie enregistrée reste discrète, il existe un risque statistique de se tromper en affirmant que l’anomalie en question est la traduction d’une pathologie (cf. supra).

Le problème de l’impartialité du médecin/technicien a également déjà été mentionné (cf. supra), impartialité vis à vis des autres données paracliniques, mais aussi vis à vis de ses propres données cliniques. En effet, il n’est pas forcément souhaitable que ce soit le même médecin qui examine et réalise l’ENMG chez un patient. Il n’est pas toujours facile de se remette en question, et en particulier, de récuser par l’acte technique ce qu’on avait évoqué par la clinique.

Pour pratiquer l’ENMG en Belgique, il n’est nul besoin d’un diplôme spécifique. Des médecins d’horizons divers (Médecine de l’appareil locomoteur, Rhumatologie, Neurologie) peuvent prétendre à la pratique de ces techniques sans passage obligé par une formation longue et rigoureuse. Or, l’exploration électrophysiologique reste un domaine très complexe de la médecine. L’erreur survient donc fréquemment de la méconnaissance d’un piège, d’une variante anatomique ou de la pratique inadéquate de telle ou telle technique.

Si à l’échelon national, il manque d’un diplôme interuniversitaire en électrophysiologie, à l’échelon international, il manque de recommandations définissant notamment les stratégies à mettre en place, ainsi que les nerfs et les muscles à étudier, dans les différentes pathologies qui relèvent de l’ENMG. Une des conséquences de ces différents manques, est qu’il existe plusieurs « écoles » d’ENMG avec des façons, parfois très différentes, de faire et d’interpréter les résultats.

Conclusions

L’ENMG est plus sensible et plus fiable pour détecter une neuropathie focale distale (ex. : syndrome du canal carpien) qu’une neuropathie focale proximale (ex. : radiculopathie). L’ENMG a tendance à sur-estimer les séquelles cliniques fonctionnelles d’une neuropathie distale et à sous-estimer celles des atteintes proximales. Dans le cadre d’une expertise médicale, la demande d’ENMG « sapiteur » doit cibler une pathologie précise et comprendre un minimum d’informations cliniques. Les examens ENMG, avec les données chiffrées et les courbes, réalisés préalablement, doivent être communiqués au médecin sapiteur. Dans un dossier en aggravation, compte tenu du caractère opérateur-dépendant des techniques électrophysiologiques, l’ENMG doit être demandé au médecin préalablement sollicité.


[1] Robinson, L.R., « How electrodiagnosis predicts clinical outcome of focal peripheral nerve lésions », Muscle Nerve, 2015, 52, 321-333.
[2] Jablecki, C.K., Andary, M.T., So, Y.T., Wilkins, D.E. et Williams, F.H., “Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome”, AAEM Quality Assurance Committee, Muscle Nerve, 1993, 16, 1392-1414.
[3] Labarre-Vila, A., Fournier, E., Jabre, J.F., Soichot, P., Magistris, M.R. et Wang, F.C., « Le normal et le pathologique », La lettre du Neurologue, 2009, 13, 17-21.
[4] Wang, F., Gérard, P. et Iserentant, C., « Nouvelle approche neurophysiologique du syndrome du canal carpien », NCCN, 2006, P30.
[5] Cho, S.C., Ferrante, M.A., Levin, K.H., Harmon, R.L. et So, Y.T., “Utility of electrodiagnostic testing in evaluating patients with lumbosacral radiculopathy : an evidence-based review”, Muscle Nerve, 2010, 42, 276–282.
[6] AAEM, “Practice parameter for needle electromyographic evaluation
of patients with suspected cervical radiculopathy: summary statement”, Muscle Nerve 1999, 22, Supplement 8, S209-S211.
[7] AAEM, “The electrodiagnostic evaluation of patients with suspected cervical radiculopathy:  literature review on the usefulness of needle electromyography”, Muscle Nerve, 1999, 22, Supplement 8, S213-S221.
[8] Padua, L., LoMonaco, M., Gregori, B., Valente, E.M., Padua, R. et Tonali, P., “Neurophysiological classification and sensitivity in 500 carpal tunnel syndrome hands”, Acta Neurol Scand, 1997, 96, 211-217.
[9] Stålberg, E., Chu-Andrews, J., Bril, V., Nandedkar, S.D., Ståberg, S. et Ericsson, M., “Automatic analysis of the EMG interference pattern”, Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1983, 56, 672-681.
[10] Stålberg, E., Falck, B., Sonoo, M., Stålberg, S. et Aström, M., « Multi-MUP EMG analysis-a two year experience in daily clinical work », Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1995, 97, 145-154.

samedi 1 juin 2013

Les neuropathies médicamenteuses


Les neuropathies médicamenteuses sont importantes à reconnaître car elles sont souvent réversibles à l’arrêt du traitement et d’autant plus sévères qu’elles sont diagnostiquées tardivement.

Pour un médicament neurotoxique, la survenue d’une neuropathie est habituellement dépendante de la dose cumulative administrée et du contexte clinique (IR, insuffisance hépatique, acétyleurs lents, diabète, éthylisme, dénutrition, susceptibilité génétique…).

Le diagnostic est évoqué en fonction de la chronologie entre l’instauration du médicament et la survenue de la neuropathie.

Le diagnostic est confirmé si la neuropathie s’améliore à l’arrêt du médicament (sauf si effet coasting).

Recommandations de la HAS française concernant les traitements anticancéreux:

6.3.1 Pourquoi ?
La survenue d’une NP étant relativement prévisible, elle doit faire l’objet d’une information du patient et peut amener à adapter la prise en charge thérapeutique de celui-ci. La surveillance doit être minutieuse et pouvoir faire la part entre une NP liée à l’usage des anticancéreux et une NP liée à l’affection cancéreuse en elle-même (paranéoplasie, compression, infiltration).
6.3.2 Comment ?
La surveillance clinique (symptômes et examens cliniques simples) est réalisée par l’oncologue et par le médecin traitant ainsi que, le cas échéant, par les professionnels assurant la prise en charge à domicile. La survenue possible voire fréquente d’une NP étant bien documentée pour les produits concernés, il est recommandé que les modalités de prise en charge fassent l’objet d’un protocole spécifique, prenant en compte les mentions portées au RCP, notamment lorsque le patient est soigné à domicile.
Les bénéfices et les risques du traitement doivent faire l’objet d’une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Un avis neurologique est recommandé lorsque la NP attendue est sévère et handicapante et que cet effet indésirable doit être mis en balance avec les bénéfices attendus de la chimiothérapie sur la maladie cancéreuse; dans ce cas, un ENMG de référence est recommandé avant la mise en œuvre de la chimiothérapie.
Il est recommandé, à chaque cycle de chimiothérapie, de recourir à un avis neurologique et de réaliser un ENMG si le neurologue en s’aidant de la clinique le juge utile.
L’avis neurologique peut amener à suspendre temporairement ou définitivement le traitement.
Un avis neurologique et un ENMG sont recommandés lorsqu’une alternative étiologique peut être discutée, en particulier si la NP peut être liée à l’affection cancéreuse en elle-même.


Tableaux de synthèse :
           Metronidazole : Flagyl    
3)  Médicaments divers

dimanche 26 août 2012

Introduction à l'ENMG

Les techniques électrophysiologiques permettent une évaluation fonctionnelle du système nerveux. Les potentiels évoqués, visuels, auditifs, somesthésiques et moteurs évaluent principalement la conduction nerveuse centrale ; tandis que, l’électroneuromyographie (ENMG) est destinée à l’exploration fonctionnelle du système nerveux périphérique. L’ENMG réunit sous un même terme l’enregistrement de l’activité électrique musculaire par électrode-aiguille, ou électromyographie (EMG), et l’étude de la conduction des influx nerveux, ou techniques de stimulodétection.

A. Buts de l’ENMG

1) Confirmer ou infirmer une hypothèse clinique d’atteinte du système nerveux périphérique
2) Préciser le site lésionnel : proximal (corps neuronaux moteurs et/ou sensitifs, une ou plusieurs racines nerveuses), distal focal (mononeuropathie plexuelle ou tronculaire), distal diffus (polyneuropathie, mononeuropathie multiple), proximo-distal (polyradiculonévrite)
3) Quantifier les répercussions fonctionnelles d’une pathologie connue ou révélée par l’ENMG
4) Montrer ce qu’aucun autre examen ne peut montrer : un ralentissement de la conduction nerveuse focal (syndrome canalaire), inhomogène/plurisegmentaire (polyradiculonévrique), homogène/diffus (neuropathie démyélinisante héréditaire) ou longueur dépendant (neuropathie avec production d’anti-MAG) ; un bloc de la conduction nerveuse (syndrome canalaire, neuropathies dysimmunes) ; un bloc de la transmission neuromusculaire (décrément myasthénique) ou un simple retard de la transmission neuromusculaire (jitter augmenté lors de l’étude en fibre unique) (18) ; un bloc musculaire (inexcitabilité membranaire des canalopathies musculaires) (9); une perte axonale chronique ou des décharges myotoniques infracliniques ; une réduction du nombre d’UMs (techniques MUNE/ENUM) (15)
5) Répondre à des questions spécifiques : séquelle de radiothérapie ou récidive tumorale ? myopathie cortisonique ou poussée de myosite ? la majoration des plaintes sensitives est-elle secondaire à la récupération ou à l’aggravation de la neuropathie ?
6) Permettre le suivi objectif/quantitatif d’une pathologie
7) L’EMG de surface participe également à la mise au point des mouvements anormaux (tremblements, myoclonies…) et à l’étude de la posture, de la marche et de la gestuelle (cinésiologie) (3,10)
8) Enfin, sur le plan thérapeutique, l’EMG constitue un guide très utile pour les injections de toxine botulique

B. Electroneuromyographe

Les premiers électromyographes apparaissent après la seconde guerre mondiale. Depuis, ils n’ont cessé de se moderniser ; mais, le principe est toujours le même. Un système de détection, par électrode-aiguilles ou électrodes de surface, capte des signaux (électrophysiologiques + bruit de fond) qui sont transmis par des fils (câbles) à un système d’amplification (préamplificateur/amplificateur). Le bruit de fond, constitué notamment par les interférences relatives aux câbles d’alimentation (50 Hz), les ondes radio ou TV, les lampes…, est plus grand que les signaux physiologiques. Grâce au système d’amplification différentielle, les signaux captés de façon identique par les électrodes active et de référence (bruit de fond) sont rejetés ; tandis que, ce qui est capté spécifiquement par l’électrode active (signal physiologique) est amplifié. Ensuite, le signal est filtré pour éliminer le bruit de fond résiduel, pour autant que sa fréquence diffère de la fréquence du signal électrophysiologique que l’on souhaite étudier. Un bande passante spécifique, comprise entre le filtre passe-haut et le filtre passe-bas, est définie pour chacun des signaux enregistrés en ENMG (exemple : entre 20 Hz et 10 KHz pour l’EMG classique). Enfin, le signal est digitalisé par la technique d’échantillonnage autorisant le traitement numérique (filtres digitaux), les analyses directes et la mise en mémoire. La mise en forme des signaux électrophysiologiques est à la fois graphique (sur l’écran d’un ordinateur) et sonore (au travers d’une ou plusieurs enceintes acoustiques).

Les techniques de stimulodétection ont recours à une stimulation nerveuse électrique percutanée. L’électroneuromyographe est donc doté d’un stimulateur électrique qui délivre un courant rectangulaire continu d’une durée comprise entre 0,01 et 1 ms et dont l’intensité maximale est habituellement de 100 mA.

C. EMG

L’EMG consiste à introduire une électrode-aiguille dans un muscle et à capter l’activité électrique générée par les fibres musculaires (FMs), d’une part au repos, et d’autre part lors d’un effort de contraction musculaire volontaire. La contraction musculaire est secondaire au recrutement des unités fonctionnelles du muscle, à savoir les unités motrices (UMs). Le concept d’UM revient à Liddell et Sherrington (14). Une UM est formée par un motoneurone, son axone et les ramifications axonales de cet axone qui innervent chacune une FM. L’activation volontaire d’un motoneurone ou la stimulation électrique de son axone provoque la contraction de toutes les FMs de l’UM correspondante. Chacune de ces FMs est le siège d’un potentiel d’action. Un potentiel d’unité motrice (PUM) est formé par la sommation de ces activités électriques élémentaires plus ou moins synchronisées.

En 1929, Adrian et Bronck (1) inventent l’électrode-aiguille coaxiale grâce à laquelle l’enregistrement des PUMs est rendu possible. De nos jours l’EMG est réalisée à l’aide d’électrode-aiguilles concentriques disposables (usage unique). Un filament en platine, nickel chrome ou acier inox de 0,15 mm de diamètre est isolé d’une canule métallique de 0,46 mm de diamètre (surface d’enregistrement = 0,07 mm2) ou de 0,3 mm de diamètre (surface d’enregistrement = 0,02 mm2) pour les muscles de la face. Toute la surface extérieure de l’aiguille est influencée par les charges électriques du grand nombre de FMs qui sont dans son voisinage et se comporte donc comme une électrode globale ou de référence ; tandis que, l’extrémité du filament central n’est influencée que par la portion des FMs situées sous elle, soit environ 15-40 FMs.

La réalisation et l’interprétation de l’EMG, au contraire des techniques de stimulodétection, restent globalement conformes à ce qu’elles étaient au début du XXème siècle. Une part de subjectivité persiste. Le plus souvent, l’analyse des tracés EMG reste qualitative ou au mieux semi quantitative (2,5,20). Dès lors, avant de prétendre à une bonne pratique, cette étape de l’examen ENMG, qui est le temps essentiel du diagnostic de certaines pathologies dont les radiculopathies et les myopathies, demande une longue formation avec des maîtres qualifiés et beaucoup d’expérience.

1. EMG au repos

Le muscle normal au repos est électriquement silencieux. Néanmoins, à l’introduction de l’électrode-aiguille dans le muscle, il est normal d’enregistrer une brève activité électrique (150 à 300 ms) correspondant à la décharge répétitive d’une dizaine de FMs. Il s’agit de l’activité d’insertion. Il est également normal d’enregistrer lorsque l’aiguille se trouve à proximité des plaques motrices soit des potentiels d’irritation nerveuse (bruit de crépitement de graisse dans une friteuse), soit une activité de plaque motrice (bruit de mer dans un coquillage). Enfin, quand le sujet est insuffisamment relâché, on enregistre une activité tonique.

En revanche, dans certaines conditions pathologiques (dénervation motrice active, myosite, dystrophie musculaire) des fibrillations peuvent être enregistrées. Ces fibrillations correspondent à des potentiels d’action générés spontanément par des FMs séparées de leur terminaison axonale. Cette activité de repos anormale est caractérisée par des potentiels de FMs isolés de 1 à 2 ms de durée, d’une amplitude inférieure à 1 mV, de morphologie le plus souvent biphasique (phase positive initiale) évoquant un bruit de pluie sur un toit métallique. Les fibrillations doivent être distinguées d’artefacts tels que les parasites électrostatiques ou l’artefact de pacemaker. Les fibrillations apparaissent avec un certain délai. Plus le site lésionnel est proche de la musculature explorée, plus ce délai est court. Par exemple, dans la pathologie cervicale, des fibrillations peuvent être détectées dans la musculature paravertébrale dès le sixième ou septième jour ; tandis que, il faudra trois semaines ou plus au niveau des muscles distaux des membres. Avec le temps, les fibrillations disparaissent, soit en raison de la réinnervation des FMs dénervées, soit par perte de réactivité musculaire. Lorsque le processus lésionnel est lentement évolutif ou se limite à une démyélinisation, les fibrillations peuvent ne jamais apparaître.

Les fibrillations sont le témoin d’une hyperexcitabilité des FMs. Cette hyperexcitabilité peut également se traduire par d’autres activités de repos pathologiques. Les pointes positives sont également des potentiels indépendants (déflection positive à front raide suivie d’une déflection négative plus lente, 10 à 50 ms de durée, moins d’1 mV en amplitude, bruit mat) qui accompagnent habituellement les fibrillations. Les décharges répétitives simples (ou décharges pseudo-myotoniques) et les décharges répétitives complexes sont des décharges répétitives (train de potentiels de FM) avec un début et une fin brusque, observées lors de certains processus neurogènes et myogènes (bruit de bateau à moteur). Les salves myotoniques sont également des décharges répétitives caractérisées par une fluctuation de l’amplitude et de la fréquence interne de décharge (bruit de mobylette au démarrage). Ces décharges sont la traduction électrique des myotonies cliniques (maladie de Steinert, PROMM, canalopathies musculaires).

Les autres activités pathologiques de repos correspondent à une hyperexcitabilité nerveuse donnant lieu à la décharge spontanée d’UMs, ou d’une partie de l’UM, sous la forme de potentiels indépendants (fasciculations) ou répétitifs (doublets, triplets, multiplets, décharges myokymiques, salves neuromyotoniques) ou encore de crampes. Ces activités de repos sont observées dans les neuronopathies motrices (sclérose latérale amyotrophique, maladie de Kennedy), dans les neuropathies axonales (radiculopathies, plexopathies post-radiques), dans les neuropathies démyélinisantes (MMN) et les syndromes d’activité continue des UMs (syndrome d’Isaac).

2. EMG lors de la contraction musculaire volontaire

Lorsqu’une UM est recrutée volontairement, les différences de potentiel générées au niveau de chaque FM participent à la formation du PUM. Si l’effort de contraction volontaire reste modéré, ces PUMs sont identifiables et analysables en terme d’amplitude, de durée et de morphologie. Lorsque l’intensité de contraction musculaire augmente, chaque UM est recrutée à une plus grande fréquence (recrutement temporel, habituellement inférieur à 20-30 Hz) et le nombre d’UMs recrutées augmente aussi (recrutement spatial), ce qui conduit à un enrichissement en PUMs des enregistrements.

En cas de perte axonale motrice, le nombre d’UMs fonctionnelles est réduit avec pour conséquence une diminution du recrutement spatial (appauvrissement des tracés de contraction volontaire) et une tentative de compensation par augmentation du recrutement temporel des UMs saines (fréquence de décharge individuelle accélérée). Ensuite, par la mise en jeu précoce (parfois dès le 4ème jour post lésionnel) des processus de réinnervation collatérale (des UMs dénervées par les ramifications axonales des UMs encore fonctionnelles) la morphologie des PUMs change. D’abord, polyphasiques, plus de 4 phases ou plus de 3 croisements avec la ligne de base (réinnervation débutante immature), les PUMs deviennent ensuite de grande amplitude, plus de 3 mV en moyenne, et de longue durée, plus de 15 ms en moyenne (réinnervation collatérale mature), et ce de façon définitive. Dans ce cas de figure, le principe de Henneman (12), à savoir que les petites UM sont recrutées avant les grandes, n’est plus respecté sensu stricto. En effet, suite à la réinnervation collatérale, un petit motoneurone peut innerver un nombre de FMs très augmenté et donner un très grand PUM pour un effort modéré de contraction. Lors de la contraction musculaire maximale, l’amplitude du tracé volontaire (enveloppe) est augmentée, puisque la taille des PUMs qui le compose est elle-même augmentée. C’est la distribution anatomique des anomalies enregistrées qui permet de distinguer les atteintes radiculaires ou médullaires des atteintes plexuelles ou tronculaires.

Dans les atteintes centrales, en particulier en cas de syndrome pyramidal, l’appauvrissement des tracés de contraction volontaire ne s’accompagne pas d’accélération de la fréquence de décharge des UMs restant fonctionnelles. Les PUMs conservent une taille dans les limites de la normale et lors de la contraction musculaire maximale, l’amplitude du tracé volontaire reste également normale.

Les myopathies sont principalement caractérisées par une réduction du nombre des FMs au sein des UMs, ce qui induit une diminution des capacités fonctionnelles des UMs. Lors des efforts modérés de contraction musculaire volontaire le recrutement spatial et temporel est anormalement élevé et les tracés EMG sont anormalement riches pour l’effort développé. Les PUMs voient leur taille diminuer en amplitude et en durée par perte ou blocage fonctionnel d’une partie des FMs. Les PUMs peuvent également, comme dans les processus neurogènes, être polyphasiques. Ce polyphasisme est lié à la variabilité du diamètre des FMs. Lors de la contraction musculaire maximale, l’amplitude du tracé volontaire est diminuée en raison de la réduction de taille des UMs.

D. Techniques de stimulodétection

En 1850, von Helmholtz (21) mesure la première vitesse de conduction nerveuse motrice et l’évalue à 60 m/s pour le nerf médian chez l’homme. Néanmoins, les premières applications cliniques de l’étude de la conduction nerveuse motrice, ou neurographie motrice, datent des années 1940-1950, et elle sera appliquée en routine dans les années 1950-1960. Concernant la conduction nerveuse sensitive, ou neurographie sensitive, il faudra attendre le développement des appareils de moyennage de signaux (11), pour que cette méthodologie soit utilisée en routine.

1. Neurographie sensitive

Le principe de cette technique consiste à appliquer, sur le trajet d’un nerf sensitif ou mixte (sensitif et moteur), une stimulation nerveuse percutanée à l’aide d’une paire d’électrodes de surface (cathode/anode), dont l’intensité est progressivement augmentée pour activer l’ensemble des axones du tronc nerveux étudié (stimulation supramaximale), et de détecter les potentiels d’action évoqués par une autre paire d’électrode de surface (active/référence) placée sur le trajet du nerf soit en amont (réponse orthodromique), soit en aval (réponse antidromique) du site de stimulation.

Il s’agit d’un potentiel de nerf. La neurographie sensitive de surface n’est réalisable que pour les nerfs dont une partie au moins de leur trajet est suffisamment superficielle. Pour les structures nerveuses plus profondes, la détection et/ou la stimulation de surface peuvent être remplacées par des électrode-aiguilles (6). Ces techniques, pourtant intéressantes et performantes, ne sont plus guère utilisées en ENMG de routine.

Les techniques neurographiques des nerfs sensitifs n’explorent que les fibres proprioceptives Ia de gros calibre. Les neuropathies touchant préférentiellement les fibres myélinisées de petit calibre et les fibres amyéliniques (amylose, neuropathies dysautonomiques diabétiques) échappent donc à ces techniques. Dès lors, lorsqu’un ENMG reste dans les limites de la normale, alors que les données cliniques suggèrent très clairement une neuropathie périphérique, il est recommandé de recourir à des méthodes neurophysiologiques d’exploration spécifique des petites fibres (inférieures à 6 mm de diamètre) telles que le réflexe cutané sympathique (19), les variations de l’espace RR de l’électrocardiogramme (8) et les potentiels évoqués par stimulation laser (4).

Les paramètres d’analyse des réponses évoquées sensitives sont l’amplitude et la latence. L’amplitude (mV), ou surface (mV.ms), est principalement le reflet du nombre d’axones qui participent à la réponse. La latence mesure le temps (ms) qui s’écoule entre la stimulation nerveuse et la détection du potentiel sensitif. La vitesse de conduction sensitive (m/s) est calculée en divisant la distance entre la cathode et l’électrode détectrice active par la latence. La latence et la vitesse de conduction apprécient essentiellement la qualité de la conduction nerveuse saltatoire.

2. Neurographie motrice

Dans l’étude neurographique du système moteur, ce ne sont pas des potentiels de nerf qui sont étudiés, mais des potentiels musculaires. Deux types de réponses motrices sont étudiés, la réponse directe M et la réponse indirecte F.

a. Réponse M

La réponse M correspond au potentiel d’action moteur capté au niveau d’un muscle suite à la dépolarisation électrique orthodromique (dans le sens physiologique de la transmission des influx nerveux moteurs) d’un ou plusieurs axones moteurs innervant ce muscle. Lorsque tous les axones moteurs sont activés, la réponse M est dite supramaximale (ou potentiel d’action global musculaire, PAGM). L’enregistrement bipolaire de la réponse M est assuré par une paire d’électrodes de surface dont l’une est placée sur le point moteur musculaire (électrode active) et l’autre à distance sur l’extrémité tendineuse du muscle ou sur une surface osseuse (électrode de référence). Le nerf moteur ou mixte est activé par un stimulus électrique percutané. Seuls les muscles les plus superficiels sont accessibles à une étude de surface. Pour les muscles plus profondément situés, une électrode-aiguille est alors nécessaire (exemple : muscle sus-épineux).

Les paramètres d’analyse des réponses M sont également l’amplitude et la latence. L’amplitude (mV), ou la surface (mV.ms), est tributaire du nombre d’UMs et de la taille de chacune d’elles. La latence mesure le temps entre la stimulation et la détection musculaire et dépend donc du délai de transmission nerveux, neuromusculaire et musculaire. Pour connaître la vitesse de conduction nerveuse motrice (m/s), il est donc nécessaire de stimuler le tronc nerveux en deux sites (distal et proximal) et de soustraire la latence distale motrice (ms) de la latence proximale motrice (ms) pour éliminer le délai commun de transmission neuromusculaire et musculaire. La vitesse de conduction motrice est calculée en divisant la distance entre les deux sites de stimulation par cette différence de latence.

b. Réponse F

La réponse F est une réponse motrice générée par la stimulation électrique d’un tronc nerveux périphérique induisant la dépolarisation antidromique (en sens opposé à la propagation physiologique des influx nerveux) des axones moteurs a qui gagne la corne antérieure de la moelle où certains motoneurones, en fonction de leur niveau d’excitabilité, génèrent un nouveau potentiel d’action transmis de façon orthodromique et enregistré au niveau musculaire sous forme d’une réponse motrice indirecte (dont la latence diminue lorsque le site de stimulation est plus proximal ou s’éloigne de l’électrode détectrice active), tardive (survenant après la réponse M) de longue latence. Ce sont Magladery et McDougal (16) qui, les premiers, ont observé ces réponses tardives au niveau du pied chez l’homme, d’où leur appellation (F pour foot). Dawson et Merton (7) ont ensuite démontré que celles-ci ne résultaient pas d’un réflexe, mais de la décharge des motoneurones suite à leur activation rétrograde par des volées d’influx centripètes.

Les conditions techniques d’enregistrement sont identiques à celles des réponses M. Les paramètres d’analyse des réponses F sont nombreux: latences minimales, moyenne ou maximale, chronodispersion, amplitude, morphologie, persistance. C’est néanmoins la latence minimale (sur un minimum de sept réponses F) qui reste le paramètre le plus fiable et le plus utilisé. Ce paramètre est un indicateur très sensible le la vitesse de conduction motrice le long de tout le système nerveux périphérique, tant dans sa partie distale que proximale (22).

3. Réflexologie : réponses H, T et réflexe de clignement

Les réponses H résultent d’un réflexe monosynaptique dont l’afférence est constituée par les fibres proprioceptives Ia qui entraînent la décharge efférente des motoneurones spinaux. Chez la majorité des sujets, un réflexe H peut être facilement obtenu au repos au niveau des muscles soléaire, quadriceps et fléchisseur radial du carpe. L’amplitude et la latence sont une fois encore les deux paramètres d’analyse de ces réponses réflexes.

Comme pour la réponse F, l’intérêt du réflexe H réside dans l’évaluation de la conduction nerveuse proximale. Le réflexe H est également utile dans l’évaluation des neuropathies qui touchent préférentiellement les fibres proprioceptives Ia.

Le réflexe T n’est pas encore utilisé en routine dans les laboratoires d’ENMG. Il correspond à l’enregistrement électrophysiologique des réflexes ostéo-tendineux. Le tendon est étiré par percussion à l’aide d’un marteau connecté à l’électromyographe, ce qui déclenche la trace d’enregistrement, de façon synchronisée au contact tendineux. La réponse réflexe est détectée par un enregistrement musculaire de surface. L’intérêt réside dans le fait que, contrairement aux réponses H, tous les réflexes ostéo-tendineux évoqués sur le plan clinique sont potentiellement quantifiables par cette méthodologie (17).

Le réflexe de clignement explore la boucle réflexe trijémino-faciale. La composante R1 est disynaptique, l’afférence étant tactile (nerf sus-orbitaire) avec un seul interneurone au niveau du pont du tronc cérébral. La composante R2 est multisynaptique, l’afférence étant nociceptive (nerf sus-orbitaire) avec un trajet descendant dans le noyau spinal du trijumeau et une remontée dans la réticulée bulbaire vers les 2 noyaux moteurs, ipsi- et controlatéral (R2’), du nerf facial. L’étude du réflexe de clignement est principalement indiquée lors du bilan d’une paralysie faciale, dans les atteintes du tronc cérébral et du nerf trijumeau et dans une moindre mesure dans l’exploration de certaines neuropathies périphériques dont les polyradiculonévrites.

E. EMG de surface

Dans l’étude des mouvements anormaux, l’enregistrement simultané de plusieurs muscles à l’aide d’électrodes de surface, en utilisant un électromyographe à plusieurs canaux, permet d’en caractériser la fréquence ainsi que la chronologie de la mise en jeu des contractions musculaires.

Dans les systèmes 3D d’analyse du mouvement, l’électromyographie de surface, couplée à des enregistrements cinématiques par caméras multiples et cinétiques sur plateforme de force, permet de situer le rôle de la contraction musculaire dans le mouvement.

Les techniques d’électromyographie de surface sont en cours de codification et restent encore l’apanage de laboratoires de recherche (10).

F. Méthodologie et valeurs de références

Nous renvoyons le lecteur au compte-rendu de la table ronde des XVèmes Journées francophones d’électro-neuromyographie (13).

Bibliographie

1. Adrian ED, Bronck DW. The discharge of impulses in motor nerve fobres. Part II. The frequency of discharge in reflex and voluntary contractions. J Physiol (Lond.) 1929 ; 67 : 119-51.
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