Le nerf thoracique long (TL) est purement moteur et issu des rameaux ventraux des nerfs spinaux C5, C6 et C7 (participation C8 dans 8% des cas). Le nerf passe en arrière de la clavicule et du plexus brachial, en dedans de l’apophyse coracoïde, puis en chevalet sur la 2ème côte et ensuite le long de la paroi thoracique où il innerve les digitations du muscle grand dentelé ou dentelé antérieur (DA).
Le DA a son origine sur la face externe des huit ou neuf premières côtes et se termine sur la face antérieure et le bord spinal de l’omoplate. Lorsque le point fixe est à l’origine, le DA réalise une abduction et une rotation de l’omoplate, avec application de son bord spinal sur le gril costal permettant l’élévation du bras au delà de 90°.
2. Neuropathies du nerf thoracique long
Les atteintes du TL sont traumatiques aigües (choc sur l’épaule ou la paroi thoracique, chirurgie, anesthésie), compressives (syndrome du havresac, béquille), microtraumatiques (haltérophilie, tennis, volleyball), infectieuses (Lyme) ou inflammatoires (Parsonage et Turner). La radiculopathie C6C7, les myopathies touchant la ceinture scapulaire et l’amyotrophie secondaire à un syndrome douloureux de l’épaule font partie du diagnostic différentiel.
La faiblesse du muscle dentelé antérieur se manifeste principalement par un décollement du bord spinal et de la pointe de l’omoplate, associé à un déficit d’abduction et de rotation de l’omoplate lors de l’élévation du bras.
3. Etude électrophysiologique
Le bilan ENMG du TL reste souvent délicat. La stimulation isolée du TL au point d’Erb est impossible et n’est pas toujours assurée au creux axillaire en raison du risque de stimulation simultanée du nerf thoraco-dorsal (TD), assurant l’innervation du muscle grand dorsal (GD). Lorsque la stimulation isolée du TL n’est pas assurée, les réponses évoquées au niveau du DA risquent d’être contaminées par d’autres muscles, en particulier le GD. La détection musculaire par électrode-aiguille reste une alternative plus spécifique du couple TL-DA, mais qui n’offre pas une mesure fiable des paramètres de latence et surtout d’amplitude. A ces considérations techniques s’ajoutent des facteurs anatomiques, tels que l’embonpoint ou la poitrine chez les femmes, pouvant interférer de façon non négligeable avec l’étude du TL.
3.1. Détection musculaire par électrodes de surface
L’électrode active (G1) est placée sur la 5ème ou 6ème côte sur la ligne axillaire moyenne. L’électrode de référence (G2) est placée sur le sternum (enregistrement monopolaire).
3.2. Stimulation nerveuse
La stimulation percutanée du TL est assurée par un stimulateur bipolaire ou monopolaire. Lors de la détection en surface, seule la stimulation axillaire est acceptable. La cathode est placée 5 cm proximalement à G1. Un risque d’activation du TD existe, en particulier lorsque l’intensité de stimulation doit être augmentée en raison d’une atteinte du TL. Dans ce cas, la lésion du TL risque d’être sous-estimée. Nous préconisons de compléter la technique, proposée par Seror, en plaçant de façon systématique une aiguille concentrique au niveau du GD afin de reconnaître les situations où la réponse du DA est contaminée par le GD. Si cette contamination ne peut être évitée en déplaçant la cathode, la détection musculaire devra se faire par une aiguille concentrique insérée dans le DA, à la place de G1, jusqu’au contact avec la côte, puis retirée d’1 à 2 mm. Lors de la détection par électrode-aiguille, la stimulation nerveuse peut être appliquée en axillaire ou au point d’Erb.
3.3. Activité électromyographique du muscle grand dentelé
L’enregistrement musculaire à l’aiguille concentrique permet l’étude musculaire au repos et lors d’un effort de contraction volontaire.
Au repos, des signes de dénervation active sont recherchés (fibrillations et potentiels lents). Lors de l’effort de contraction volontaire, les caractéristiques d’un tracé neurogène sont évaluées (diminution du recrutement, potentiels polyphasiques ou de durée et d’amplitude augmentées).
Il est ainsi possible de reconnaître une dénervation motrice active, une perte d’unités motrices fonctionnelles ou des tracés neurogènes subaigus ou chroniques d’intensité modérée, moyenne ou sévère.
4. Valeurs normatives
Latence moyenne | Amplitude : limite inférieure de la normale** | |
Détection de surface/stimulation axillaire | 2,24 ms (0,30) | 2,1 mV |
Détection aiguille/stimulation Erb | 3,65 ms (0,45) |
*Seror 2006 ; **données personnelles recueillies chez 10 hommes et 10 femmes contrôles
1-3 Détection musculaire de surface. 4-5 Détection musculaire par aiguille concentrique. 1 Détection muscle dentelé antérieur/stimulation axillaire : temps de montée (rise time) court <>2 Détection muscle dentelé antérieur/stimulation Erb : réponse de plus grande taille (amplitude et surface) traduisant l’activation non limitée au nerf thoracique long. 3 Détection muscle dentelé antérieur/stimulation axillaire avec G1 en avant de la ligne axillaire moyenne : onde positive initiale et temps de montée long traduisant que G1 n’est pas sur la zone des plaques motrices du muscle dentelé antérieur. 4 Détection muscle dentelé antérieur/stimulation axillaire. 5 Détection muscle dentelé antérieur/stimulation Erb
Exemple d’atteinte partielle sévère du nerf thoracique long. 1-4 Stimulation axillaire. 5 et 6 Stimulation au point d’Erb. A) Activation (intensité de stimulation = 31 mA) isolée du nerf thoracique long. Aucune réponse motrice n’est évoquée au niveau du muscle grand dorsal. B) Activation conjointe des nerfs thoracique long et thoraco-dorsal pour une intensité de stimulation légèrement supérieure (36 mA en axillaire). La réponse du muscle dentelé antérieur est contaminée par la réponse du muscle grand dorsal. Si cette coactivation n’est pas reconnue, la lésion du nerf thoracique long est sous-estimée.
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