vendredi 10 juin 2016

Contre-indications à l'examen ENMG

1 Introduction

Si la question de l’existence de contre-indications à la pratique de l’électroneuromyographie (ENMG) est fondamentale, la réponse à cette question n’est pas évidente. La recherche dans PubMed, avec introduction conjointe des mots clés « electrodiagnostic » et « contraindication », aboutit à deux articles scientifiques, l’un sur les études de conduction nerveuse chez des patients porteurs d’appareillage cardiaque implanté (Schoeck et al, 2007), et le second sur la contre-indication éventuelle de l’électromyographie (EMG) par aiguille-électrode en cas de lymphœdème ou chez des patients porteurs d’une prothèse articulaire (AANEM, 2005). Si le mot clé « electrodiagnostic » est remplacé par « electromyography », la recherche bibliographique débouche sur une revue concernant le risque hémorragique chez des patients sous anti-coagulants (Gertken et al, 2013).

La notion de contre-indication à la pratique d’une technique médicale est sous-tendue par l’existence d’un risque potentiel encouru par le patient, voire par le corps médical. Ce n’est que si des mesures de précautions ne sont pas à même de juguler ce risque qu’il existe une contre-indication. Concernant les risques de l’ENMG, la littérature scientifique est beaucoup plus riche. Un état de la question est même publié en 1999 (réactualisé en 2014) par la société savante américaine « American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine » (AANEM, 1999 et 2014).

Dans cette mise au point, nous partirons donc du risque de complication pour tenter d’établir les contre-indications à l’examen ENMG.

2 Risque infectieux

Lors de la pratique d’une ENMG, tant le médecin/technicien que le malade sont exposés à un risque infectieux accru. Le patient est une source de contamination potentielle lorsqu’il est porteur d’un germe transmissible par le sang (VIH, VHB, VHC). La transmission se fait par contact direct (du sang du malade vers une plaie cutanée ou muqueuse du soignant) ou par inoculation percutanée (piqûre accidentelle avec l’aiguille-électrode). Dans une enquête menée auprès de médecins électrophysiologistes, 64% rapportent au moins une blessure par piqûre d’aiguille (Mateen et al, 2008). Si le patient est hospitalisé, notamment dans une unité de soins intensifs, il peut être porteur de germes multirésistants transmissibles par contact direct ou indirect (air, sang, objets). A l’inverse, le médecin/technicien peut transmettre au patient un germe dont il est porteur ou favoriser une autoinfection du patient en déplaçant, par le truchement de l’aiguille-électrode, un germe cutané vers une zone plus profonde. La transmission de prions liée à l’EMG n’est plus d’actualité depuis l’utilisation d’aiguilles-électrodes à usage unique. Rappelons que la réutilisation d’un matériel à usage unique, même après stérilisation, est totalement prohibée et sanctionnable sur le plan pénal.

2.1 Données de la littérature

Seulement deux cas d’infection des tissus mous aux sites d’insertion de l’aiguille-électrode sont publiés. L’un concerne une infection par staphylococcus epidermidis (Burris et Fairchild, 1986) et l’autre par mycobacterium fortuitum (Nolan et al, 1991). Dans le second cas, la source de la contamination semble être une désinfection inadéquate de l’aiguille-électrode (glutaraldehyde 2% et rinçage à l’eau).

2.1.1 Cas particulier du lymphœdème

Les patients présentant un lymphœdème ou à risque d’en présenter un (exemple : traitement radiochirurgical de la néoplasie mammaire avec curetage axillaire) doivent éviter toute insertion d’aiguille dans le membre concerné (Smith, 1998 ; Neese, 2000) pour ne pas risquer l’apparition, l’aggravation ou l’infection (cellulite infectieuse et érysipèle) du lymphœdème. Néanmoins, il n’existe aucun cas rapporté décrivant une telle complication. Il n’y a donc pas de contre-indication absolue à pratiquer une ENMG en présence d’un lymphœdème. Un surcroit de précaution et d’asepsie locale s’impose cependant, compte tenu du risque d’écoulement séreux chronique constituant une porte d’entrée potentielle pour un agent pathogène (Al-Shekhlee et al, 2003). Dans ce cas particulier, il faut à chaque insertion d’aiguille-électrode peser le risque par rapport au gain d’information clinique (AANEM, 2005).

2.1.2 Cas particulier des prothèses articulaires ou valvulaires cardiaques

Le risque de surinfection d’une prothèse articulaire diminue rapidement dans les premiers mois post-opératoires et continue de décroître durant les 2 premières années (Berbari et al, 1998).

Si sur le plan théorique, il existe un risque de bactériémie, et donc d’infection d’une prothèse articulaire ou valvulaire cardiaque, consécutivement à une ENMG, on ne trouve pas de cas rapporté dans la littérature. Il n’y a donc pas de contre-indication absolue à la pratique d’une ENMG pour autant que des aiguilles-électrodes à usage unique soient utilisées et qu’une zone infectée ne soit pas directement traversée par celles-ci (AANEM, 2005).

2.2 Recommandations pour limiter le risque

L’utilisation systématique d’aiguilles-électrodes disposables à usage unique et le respect des consignes classiques d’hygiène hospitalière permettent de minimiser le risque infectieux (AANEM, 2014). Tout écoulement de sang ou d’un autre fluide corporel chez un patient doit être considéré comme potentiellement infectieux. Lorsqu’un contact avec ces fluides peut être raisonnablement anticipé par le médecin ou son assistant, le port de gants et d’un tablier de laboratoire s’impose. Le port de gants doit être systématique si le soignant présente des lésions exsudatives ou un eczéma suintant au niveau des mains. Le patient est questionné sur l’éventualité d’une allergie au latex. Dans l’affirmative, l’utilisation de gants dans une autre matière, en vinyle par exemple, est privilégiée. Les mains doivent être lavées (savon doux ou antiseptique), ou mieux, frictionnées avec une solution hydro-alcoolique avant d’enfiler les gants et immédiatement après leur enlèvement. Dans les unités de réanimation ou lors d’un isolement en chambre stérile, les consignes établies par les médecins intensivistes ou hématologues doivent être scrupuleusement respectées (masque, surblouse à manches longues, nettoyage du matériel, etc.). Il n’existe pas de preuve scientifique que la désinfection de la peau avant l’insertion de l’aiguille-électrode diminue le risque infectieux. L’alcool reste cependant un antiseptique simple et rapide. Si la peau du patient est « sale », elle doit d’abord être nettoyée au savon et à l’eau avant d’être passée à l’alcool. Si du sang ou de la lymphe s’écoule après le retrait de l’aiguille-électrode, le point d’insertion doit être désinfecté et couvert par un pansement stérile.

2.3 Contre-indications à la pratique de l’ENMG (Tableau 1)

Si ces mesures prophylactiques sont comprises et appliquées à bon escient, la seule contre-indication est de traverser directement avec l’aiguille-électrode une peau ou une plaie infectée.

3 Risque d’hématome

L’utilisation d’aiguille-électrode rend le risque de saignement et d’hématome inévitable que l’EMG soit pratiquée chez des patients avec ou sans trouble de l’hémostase. Il existe peu d’information disponible concernant l’incidence des complications liées à un saignement important et sur l’augmentation de celle-ci chez les patients recevant des antiagrégants plaquettaires (acide acétylsalicylique, AINS, thiénopyridines, dipyridamole, antagonistes des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa, ticagrélor), des anticoagulants (héparines, héparinoïdes de bas poids moléculaire, antagonistes de la vitamine K, inhibiteurs de la thrombine, inhibiteurs du facteur Xa, époprosténol, protéine C, antithrombine), voire des thrombolytiques, ou présentant une thrombocytopénie (< 50.000/mm3) ou un déficit, acquis ou héréditaire, en facteur de la coagulation. 

L’existence d’un risque hémorragique accru (antithrombotiques, hémophilie) est habituellement considérée dans les textbooks comme une contre-indication relative à la pratique d’une EMG (Kimura, 1989a ; Dumitru, 1995 ; Oh, 2003).

3.1 Données de la littérature

Depuis les débuts de l’EMG par aiguille-électrode dans les années soixante, il existe six cas rapportés d’hémorragie symptomatique dans les suites d’un tel examen. Dans deux cas, il s’agit d’un syndrome compartimental chez des patients ne prenant pas de traitement antithrombotique (Farrell et al, 2003 ; Vaienti et al, 2005). Dans deux autres cas, les patients sont sous anticoagulant, mais ont subi un traumatisme entre l’EMG et la constatation du saignement (Butler et Dewan, 1984 ; Baba et al, 2005). Dans les deux derniers cas, l’EMG semble bien être responsable de l’hémorragie chez des patients prenant des anticoagulants (Rosioreanu et al, 2005 ; AANEM, 2014).

En 2006, Gruis et al publient un article sur base des réponses à un questionnaire proposé par téléphone à 60 laboratoires d’ENMG. Quarante-sept laboratoires répondent aux 11 questions comprenant notamment les deux suivantes : « À votre connaissance, un patient anticoagulé a-t-il eu une complication hémorragique suite à une EMG dans votre laboratoire nécessitant une intervention médicale ou chirurgicale ? » et « Si oui, combien de fois est-ce arrivé ? ». Au total, cinq incidents sérieux de saignement sont rapportés par quatre laboratoires. Autrement dit, 91% des laboratoires n’ont jamais été confrontés à ce type de complication.

Plusieurs études sont consacrées au risque hémorragique dans les suites d’une EMG de la musculature paraspinale (Caress et al, 1996 ; London et al, 2012 ; Gertken et al, 2011). Aucun cas de saignement significatif ou symptomatique n’est rapporté par ces études. 

Deux études prospectives, utilisant l’échographie, rapportent un faible taux (1-2%) d’hématomes infra-cliniques chez des patients prenant des antithrombotiques au moment de l’EMG, y compris dans des muscles profonds tels que le psoas-iliaque et le tibial postérieur (Lynch et al, 2008 ; Boon et al, 2012)

Sur la question de l’EMG et de l’anticoagulation, une synthèse reprenant l’ensemble des données bibliographiques a été rédigée par Gertken et al en 2013. Il ressort de ce travail que le risque d’hématome dans les suites d’une EMG est de 1,02% chez les sujets contrôles, de 0,61% chez les patients sous antiagrégant et de 1,35% chez les patients sous anticoagulant.

3.2 Recommandations pour limiter le risque

Pour ne pas méconnaître un patient à risque hémorragique accru, l’anamnèse a toute son importance. Le patient prend-il des antithrombotiques ? Il y a-t-il des antécédents personnels ou héréditaires de saignement majeur ? Souffre-t-il d’un trouble de la coagulation ? Si la réponse est oui à l’une de ces questions, un surcroît de vigilance s’impose. Il est prudent de commencer l’exploration par des petits muscles superficiels et d’apprécier à ce niveau la qualité de l’hémostase. Il faut peser à chaque insertion de l’aiguille-électrode le bénéfice clinique par rapport au risque de saignement, et l’expliquer au patient, en particulier quand l’INR (International Normalized Ratio) est supérieur à 3. L’échographie peut apporter une aide pour identifier les muscles, éviter les structures vasculaires et surveiller la constitution éventuelle d’un hématome. Même s’il n’y a pas d’étude qui le démontre, quand le risque de saignement est accru, il est préférable d’utiliser l’aiguille-électrode la plus fine possible (Gertken et al, 2013).

3.3 Contre-indications à la pratique de l’ENMG (Tableau 1)

Sur base de la littérature, il n’y a pas de contre-indication absolue. Néanmoins, les données sont insuffisantes pour extrapoler cette absence de contre-indication à toutes les situations particulières. Par exemple, peut-on raisonnablement anticiper le risque d’un saignement occulte dans les suites d’une EMG diaphragmatique chez un patient hémophile ? Dans ces cas exceptionnels, il semble que le bon sens doive l’emporter. Il n’est sans doute pas inutile de rappeler que c’est le médecin qui pratique l’ENMG qui endosse toute la responsabilité d’une éventuelle complication et non le prescripteur de l’examen.

Par contre, faire arrêter un traitement antithrombotiques avant une ENMG est contre-indiqué car faisant courir au patient un risque plus grand que le risque d’hématome lié à la réalisation de l’EMG (AANEM, 2014).

4 Risque d’électrocution

Dans son chapitre consacré aux directives pour assurer la sécurité électrique des patients, Oh (2003) rappelle que si des précautions ne sont pas prises, si le matériel n’est pas entretenu et relié efficacement à la prise de terre, l’électricité peut tuer. Fort heureusement, à ce jour, aucun cas n’est rapporté dans la littérature scientifique. Une fuite de courant provenant du matériel ou résultant de la stimulation nerveuse et entrainant une fibrillation ventriculaire fatale reste donc un risque théorique. Néanmoins, la Food and Drug Administration (1994) rapporte des cas sporadiques de chocs électriques, de brûlures et d’électrocution lorsque des câbles électriques avec des broches non protégées sont directement branchés dans la prise secteur.

4.1 Cas particulier des patients en réanimation

Le risque d’électrocution est accru chez les patients séjournant dans une unité de soins intensifs. En effet, la présence de cathéters intra-veineux ou intra-artériel offre des zones de faible résistance favorisant la pénétration et la propagation des courants dans le corps du patient. De plus, si un cathéter intra-cardiaque est en place, ce dernier court-circuite les tissus mous qui isolent normalement le cœur avec un risque d’amener des courants létaux dans le voisinage immédiat de celui-ci (Kimura, 1989b). Enfin, si le patient est connecté à plusieurs équipements reliés au secteur, dont l’un présente une « terre » défectueuse, des courants de fuite peuvent quitter cet équipement défectueux, traverser le patient avec le danger que cela implique, pour finalement être éliminés au travers d’une prise de terre en ordre de marche (AANEM, 2014).

4.2 Recommandations pour limiter le risque

Ces recommandations sont reprises dans le tableau 2.

En particulier, l’AANEM (2014) recommande, surtout chez les patients aux soins intensifs, de ne pas inclure le cœur dans le montage des électrodes. Lors de l’étude de la conduction nerveuse, les électrodes de stimulation et de détection ainsi que l’électrode reliée à la terre (ERT) sont placées sur la même partie du corps (un membre, la face ou le tronc). Idéalement, l’ERT est placée entre la stimulation et la détection. Lors de l’EMG, l’ERT est placée dans le voisinage immédiat de l’aiguille-électrode.

4.3 Contre-indications à la pratique de l’ENMG (Tableau 1)

Outre les mesures de prudence énoncées ci-dessus, il est formellement contre-indiqué d’utiliser un matériel non conforme ou défectueux et de brancher l’appareil d’ENMG à une prise ne comportant pas de broche reliée à la terre.

Chez les patients porteurs d’un pacemaker externe, avec un fil conducteur externe se terminant dans ou près du cœur, il est contre-indiqué de réaliser des stimulations électriques percutanées (Al-Shekhlee et al, 2003).

5 Risque de dysfonctionnement d’un appareillage implanté

Il existe un risque que l’étude de la conduction nerveuse ou de la transmission neuro-musculaire induise des interférences électromagnétiques susceptibles d’interférer avec le fonctionnement du matériel implanté. De ce point de vue, les pacemakers à sonde monopolaire sont plus sensibles que ceux à sonde bipolaire (Pease et Grove, 2013).

5.1 Données de la littérature

A ce jour, il n’y a dans la littérature aucun cas rapporté d’effet secondaire immédiat ou retardé lors de la pratique d’une ENMG chez des patients porteurs d’un défibrillateur implanté ou d’une stimulation cérébrale profonde.

Une étude portant sur 10 patients avec un pacemaker à sonde bipolaire et 5 patients avec un défibrillateur cardiaque plaide en faveur d’une absence d’influence néfaste de la stimulation nerveuse percutanée (y compris au point d’Erb gauche chez 9 patients) sur le matériel implanté (Schoeck et al, 2007). Une étude comparable sur 20 patients (7 avec un pacemaker à sonde bipolaire et 13 avec un défibrillateur cardiaque) avec étude de la conduction nerveuse des membres supérieurs, en présence d’une voie veineuse dans le membre étudié, n’a induit aucun dysfonctionnement du matériel implanté et aucun effet secondaire chez les patients (Mellion et al, 2010).

Concernant la stimulation nerveuse répétitive (SNR), une étude est réalisée chez 14 patients en cours d’implantation ou de révision du matériel (10 défibrillateurs cardiaques et 4 pacemakers) sous anesthésie générale (Cronin et al, 2013). Une SNR des nerfs médian, axillaire et spinal accessoire est réalisée à 2 Hz (9 stimuli) et 50 Hz (3 secondes). Des interférences magnétiques sont enregistrées au niveau de 2 défibrillateurs et de 3 pacemakers. Deux de ces 3 pacemakers, fonctionnant en mode monopolaire, présentent un arrêt momentané de fonctionnement (jusqu’à 6 secondes) lors de la SNR des nerfs proximaux.

5.2 Recommandations pour limiter le risque

En 1996, l’AAEM préconise de respecter une distance de sécurité de 15 cm entre le site de stimulation nerveuse percutanée et le passage des fils conducteurs des matériels implantés (Nora, 1996).

Il est également proposé de réduire la fréquence de stimulation à 1 choc toutes les 3 à 5 secondes (Ohira et al, 2013).

Par contre, il n’est pas recommandé d’utiliser un aimant externe, pour inhiber de façon réversible le matériel implanté (Ohira et al, 2013).

5.3 Contre-indications à la pratique de l’ENMG (Tableau 1)

Les SNR proximales (nerfs axillaire et spinal accessoire) sont contre-indiquées chez les patients porteurs d’un pacemaker implanté à sonde monopolaire. Une étude EMG en fibre unique, avec activation volontaire, est préférable chez ces patients.

Compte tenu de l’absence de donnée scientifique, les stimuli intramusculaires, les stimulations radiculaires cervicales et les SNR au segment céphalique sont contre-indiqués chez les patients porteurs d’un pacemaker ou d’un défibrillateur cardiaque implanté.

Chez les patients parkinsoniens ou dystoniques bénéficiant d’une stimulation cérébrale profonde, les stimulations au point d’Erb et les stimulations radiculaires cervicales sont contre-indiquées. En effet, d’une part le dispositif comprend des fils conducteurs passant sous la peau en supra-claviculaire et dans la région occipitale, et d’autre part, ici aussi, aucune donnée scientifique n’est actuellement disponible.

Un raisonnement identique peut être tenu pour d’autres types de matériel implanté tel que la stimulation du nerf vague.


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Tablau 1 : Contre-indications à la pratique de l’ENMG
Risque infectieux
-   traverser directement avec l’aiguille-électrode une peau ou une plaie infectée
Risque d’hématome
-   aucune contre-indication
-   balance bénéfice/risque dans certaines situations particulières
       Remarque : il est contre-indiqué de faire arrêter un traitement antithrombotiques avant une ENMG, car faisant courir au patient un risque plus grand que le risque d’hématome lié à la réalisation de l’EMG
Risque d’électrocution
-   brancher l’appareil d’ENMG à une prise ne comportant pas de broche reliée à la terre
-   utiliser un matériel non conforme ou défectueux
-   réaliser des stimulations électriques percutanées chez les patients porteurs d’un pacemaker externe
Risque de dysfonctionnement d’un appareillage implanté
-   pacemakers et défibrillateurs implantés : les stimuli intramusculaires ; les stimulations radiculaires cervicales ; les stimulations nerveuses répétitives au segment céphalique
-   pacemakers à sonde monopolaire : les stimulations nerveuses répétitives proximales (nerfs axillaire et spinal accessoire) ; voire toute stimulation nerveuse percutanée à moins de 15 cm
-   stimulation cérébrale profonde (et stimulation du nerf vague) : les stimulations au point d’Erb et les stimulations radiculaires cervicales



Tableau 2 : Recommandations pour limiter le risque d’électrocution
d’après Kimura (1989b) et Oh (2003)

Le laboratoire/local d’ENMG
-   n’utiliser que des prises murales à trois broches dont l’une est reliée à la terre
-   la prise de terre doit être intacte
-   débrancher, ou mieux, éliminer du laboratoire tout équipement électrique non nécessaire
-   table d’examen en bois
Le matériel ENMG
-   le câble d’alimentation doit être pourvu d’un fil de terre intact et relié directement à une prise électrique murale à trois broches sans utiliser de rallonge
-   s’assurer de l’absence de courant de fuite > 50 µA (> 20 µA aux soins intensifs), le
vérifier annuellement et lors de l’ajout d’un nouvel équipement branché au secteur
-   ne plus utiliser et soumettre à vérification en cas de : dommage de l’appareil ou de son câble d’alimentation ; surchauffe, bruit ou odeur inhabituels ; sensation de picotements au contact de l’appareil ; renversement de liquide 
-   ne pas utiliser d’adaptateur
-   délivrer la dose minimale de courant nécessaire à l’obtention des réponses sensitives et motrices
Le patient
-   ne doit toucher aucun objet métallique ou câble d’alimentation
-   la stimulation, la détection et l’électrode reliée à la terre doivent toutes trois être placées sur la même partie du corps (un membre, la face ou le tronc)
-   ne pas éteindre ou allumer l’appareil d’ENMG, ou un autre équipement électrique qui lui est connecté, lorsque le patient est relié à celui-ci
-   redoubler de vigilance lorsque l’état du patient ne lui permet pas de renseigner le technicien ou le médecin d’une sensation qui lui semble anormale


1 commentaire:

Erica Mlli a dit…

J'ai 15 ans. Je suis née avec le VIH, ma mère est décédée des suites de l'infection par le VIH. Et je regrette pourquoi je n'ai jamais rencontré le Dr Itua. Il aurait pu guérir ma mère pour moi, car en tant que mère célibataire, c'était très difficile pour ma mère. Je suis tombé sur le mot de guérison du Dr Itua. en ligne sur la façon dont il guérit différentes maladies selon les races, telles que le VIH / sida, l'herpès, le Parkison, l'asthme, l'autisme, le malaise, l'épilepsie, le zona, l'herpès labial, l'infertilité, le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie, le sortilège d'amour, le cancer de la prostate, le cancer de la prostate, le cancer du poumon et le cancer ., psoriasis, Cirrhose du foie, Cataractes, Dégénérescence maculaire, Maladie des noyaux, Mononucléose infectieuse., Maladie cardiovasculaire, Maladie du poumon.Augmentation de la prostate, Ostéoporose.Alzheimer, psoriasis, Trouble bipolaire, Dementia., Tach Disease, Cancer du sein Cancer colo-rectal, Sortilège d'amour, Diarrhée chronique, Ataxie, Arthrite, Scoliose latérale amyotrophique, Accident vasculaire cérébral, Fibromyalgie, Toxicité pour la fluoroquinolone, Syndrome de la fibrodysplasie osseuse, Hérédité, H Diabète Hépatite et même cancer J'étais tellement excitée mais effrayée en même temps parce que je n'ai pas trouvé d'article en ligne de ce type, puis j'ai contacté Dr Itua sur Mail drituaherbalcenter @ gmail. com /. Je discute aussi avec lui de ce qui est de l'application +2348149277967, il me dit comment cela fonctionne, puis je lui dis que je souhaite procéder Je le paye si rapidement que le bureau de poste du Colorado reçoit mon médicament à base de plantes dans les 4/5 jours ouvrables qu'il me donne les lignes de guilde à suivre et voici que je vis de nouveau en bonne santé et que je peux imaginer comment Dieu utilise les hommes pour manifester ses œuvres. Est-ce que je suis en train d'écrire dans tous les articles en ligne pour diffuser l'œuvre de Dieu du Dr Itua Herbal Medicine, Il est un grand homme.