Electroneuromyographie

Table des matières

2010-01-13T06:07:00.000-08:00

1. Méthodologie

1.1. Nerfs
1.1.1. Nerf médian
1.1.2. Nerf ulnaire
1.1.3. Nerf axillaire
1.1.4. Nerf thoracique long (nerf de Charles-Bell)
1.1.5. Nerf phrénique
1.1.6. Nerf fibulaire

2. Stratégies

2.1. Syndrome du canal carpien
2.1.1. Recommandations de l'AAEM
2.1.2. Nouvelle approche neurophysiologique

3. Equations neuromusculaires

3.1. Steppage + troubles cardiaques (T. Maisonobe)

3.2. Atteinte "neuropathique" à l'ENMG + élévation importante des CPK (T. Maisonobe)

3.3. Neuropathie + leucoencéphalopathie (T. Maisonobe, F. Sedel)

Nerf fibulaire

2010-01-13T05:07:00.000-08:00

1. Rappel anatomique

1.1. Origine
Le nerf fibulaire commun (NFC) est formé par la réunion des divisions postérieures des rameaux ventraux des nerfs spinaux L4-S2. Dès son émergence et jusqu’au sommet du creux poplité, le NFC partage la même enveloppe, mais n’échangent aucun fascicule, avec le nerf tibial (réunion des divisions antérieures des rameaux ventraux L5-S2) (= nerf sciatique). Après avoir donné une seule branche, au niveau de la cuisse, pour le chef court du muscle biceps fémoral, le NFC passe derrière la tête de la fibula, contourne le col et traverse ensuite le chef superficiel du muscle long fibulaire, au niveau du tunnel fibulaire.
Le nerf fibulaire profond (NFP) s’individualise du NFC à la sortie du tunnel fibulaire. Il descend ensuite dans le compartiment antérieur de la jambe (innervation motrice des muscles tibial antérieur, long extenseur des orteils, long extenseur de l’hallux et troisième fibulaire). A la cheville, il passe sous le retinaculum des extenseurs. Il se divise alors en une branche latérale terminale motrice (pour le muscle court extenseur des orteils) et une branche médiale terminale sensitive qui se dirige vers le premier espace interdigital pour donner les nerfs digitaux dorsaux, latéral de l’hallux et médial du 2e orteil (2e et 3e nerfs digitaux dorsaux).
Le nerf fibulaire superficiel (NFS) est issu du NFC, en même temps que le NFP, à la sortie du tunnel fibulaire. Il descend ensuite dans le compartiment latéral de la jambe, le long du péroné (innervation des muscles long et court fibulaires). Il perfore le fascia au tiers inférieur de la jambe où il devient sous-cutané et se divise en ses branches cutanées dorsales, médiale et intermédiaire. La branche médiale donne les 1er, 4e et 5e nerfs digitaux dorsaux des orteils et la branche intermédiaire, les 6e- 9e nerfs digitaux dorsaux des orteils.

1.2. Innervation motrice

biceps femoris, caput breve, NFC, L4L5, flexion et rotation en dehors du genou

tibialis anterior, NFP, L4L5, dorsi-flexion du pied

extensor digitorum longus, NFP, L5-S1, extension MP et IP des 4 derniers orteils

extensor hallucis longus, NFP, L5-SI, extension MP et IP de l’hallux

fibularis longus, NFS, L5-S1, éversion du pied

fibularis brevis, NFS, L5-S1, éversion du pied

fibularis tertius, NFP, L5-S1, extension, pronation et abduction du pied

extensor digitorum brevis, NFP, L5-S1, extension des orteils

1.3. Innervation sensitive

Territoires sensitifs tronculaires du pied : 1) nerf fibulaire superficiel, 2) nerf saphène, 3) nerf sural, 4) nerf fibulaire profond, 5) nerf plantaire lateral, 6) nerf plantaire médial, 7) nerf calcanéen médial

2. Conduction motrice

2.1. L'enregistrement

- G1 : sur le muscle court extenseur des orteils

- G2 : face dorsale du Ve orteil

2.2. La stimulation
Cheville:

- Cathode : à 8 cm en amont de G1

- Anode : proximale par rapport à la cathode

Sous-tête de la fibula:

- Cathode : 3-4 cm au-dessous de la tête de la fibula

- Anode : proximale par rapport à la cathode

Creux poplité:

- Cathode : partie latérale du creux poplité, en s’assurant d’une dorsi-flexion avec éversion du pied (attention à la costimulation du nerf tibial)

- Anode : proximale par rapport à la cathode

2.3. Indice de latence terminale

- rapport entre la vitesse de conduction distale (latence distale) et la vitesse du segment jambier

- 8 cm divisé par le produit de la LDM par la VCM

- indice diminué : le ralentissement prédomine distalement

- indice augmenté : le ralentissement prédomine proximalement

2.4. F-ratio

- ondes F évoquées par la stimulation du NFC au creux-poplité

- rapport entre la conduction au-dessus du genou et en-dessous du genou

- (latence F - LPM - 1) divisé par (2xLPM)

3. Conduction motrice du muscle tibialis anterior

2.1. L'enregistrement

- G1 : sur le muscle tibialis anterior au ¼ de la distance entre la tubérosité tibiale antérieure et le sommet de la malléole interne

- G2 : au-dessus de la malléole interne

2.2. La stimulation

Sous-tête de la fibula:

- Cathode : 3-4 cm au-dessous de la tête de la fibula

- Anode : proximale par rapport à la cathode

Creux poplité:

- Cathode : partie latérale du creux poplité, en s’assurant d’une dorsi-flexion avec éversion du pied (attention à la costimulation du nerf tibial)

- Anode : proximale par rapport à la cathode

4. Conduction sensitive antidromique du NFS et des branches cutanées dorsales, médiale et intermédiaire

4.1. L'enregistrement

- G1(disques bleus): au milieu de la ligne bimalléolaire pour le nerf fibulaire superficiel (*), 8 cm en aval du milieu de la ligne bimalléolaire, et dans le prolongement du 1er espace interdigital, pour la branche cutanée dorsale médiale (**), 8 cm en aval du milieu de la ligne bimalléolaire, et dans le prolongement du 4e espace interdigital, pour la branche cutanée dorsale intermédiaire (***)

4.2. La stimulation

- Cathode (disque rouge) : 8 cm distalement par rapport à G1

- Anode : proximale par rapport à la cathode

5. Limites de normalité

LDM = 2,221 + 0,012 age - 0,00015 age² + 0,012 taille + 1,38 (ms)

VCM = 102,027 - 0,099 age - 0,00029 age² - 0,287 taille - 6,82 (m/s)

F-M = - 15,578 - 0,03 age + 0,00111 age² + 0,34 taille + 4,82 (ms)

Amp motrice = -1,542 - 0,009 age - 0,00029 age² + 0,052 taille + 4,9 (mV)

Indice de latence terminale : [0,33-0,50]
F-ratio : [0,88-1,21]
Persistance onde F : 0-100%, rapport d'Amp onde F/M : 10%, différence de Lat G/D et NFP/nerf tibial : 4 (ms), limite de variation temporelle : 3 (ms)

Nerf Phrénique : technique et normes

2009-01-21T06:19:00.000-08:00

Muscle and Nerve (janvier 2008)

Latence motrice : 8 ms (limite supérieure de la normale)

Amplitude motrice : 0,46 mV en inspiration et 0,33 mV en expiration (limite inférieure de la normale)

Variante : Yann Péréon

Latence motrice : 8,1 ms (limite supérieure de la normale)

Amplitude motrice : 0,2 mV (limite inférieure de la normale)
Différence doite/gauche : < 50%

Nerf axillaire (n. circonflexe)

2008-12-23T01:15:00.000-08:00

1. Rappel anatomique

1.1. Origine

- Racines C5-C6, TPS, TSP

1.2. Innervation motrice
deltoideus, axillaire, C5-C6, abduction du bras
teres minor, axillaire, C5-C6, rotation externe du bras

1.3. Innervation sensitive
- moignon de l’épaule par le nerf cutané latéral supérieur du bras

2. Conduction motrice

2.1. L'enregistrement
- G1 : à mi-distance entre l’acromion et la pointe du V deltoïdien
- G2 : sur l’acromion

2.2. La stimulation
Point d'Erb:
- Cathode : milieu du creux sus-claviculaire
- Anode : latérale par rapport à la cathode
Face postérieure de l’aisselle (Currier, 1971)

3. Limites de normalité

- LDM lors de la stimulation au point d’Erb : 5 ms
- LDM lors de la stimulation à la face postérieure de l’aisselle : 3,3 ms
- Amp lors de la stimulation à la face postérieure de l’aisselle : 10,8 mV

4. Causes de neuropathie

Luxation antérieure de la tête humérale
Fracture du col chirurgical de l’humérus
Traumatisme externe fermé sans fracture ni luxation (hockey)
Traumatisme par balles ou armes blanches
Chirurgie de l’épaule (parfois atteinte isolée de la branche sensitive)
Syndrome de l’espace quadrilatère de Velpeau ( ?) (baseball)
Syndrome de Parsonage et Turner

Syndrome du canal carpien : nouvelle approche neurophysiologique

2008-11-25T02:35:00.000-08:00

Introduction

Le syndrome du canal carpien (SCC), compression du nerf médian au poignet lors de son passage sous le ligament transverse du carpe, est la mononeuropathie la plus répandue dans le monde. Sa prévalence dans la population adulte est estimée à environ 3% (1).
L'exploration électrophysiologique du SCC remonte à 1956, date à laquelle Simpson démontra pour la première fois un allongement de la latence distale motrice (2). Depuis lors, il n'y a toujours pas de véritable consensus sur la façon optimale d'explorer un SCC. Tout au plus, existe-t-il des lignes de conduite proposées par l'American Association of Electrodiagnostic Medicine (AAEM) (3).
La plupart du temps, la mise en évidence d'une compression du nerf médian au poignet ne pose guère de problème. Comme souvent, les difficultés naissent lors de la confrontation aux cas limites (borderlines) et lorsque l'électrophysiologiste a le souci d'augmenter sa sensibilité (vrais positifs) tout en conservant élevée sa spécificité (1-faux positifs). Or ce souci est légitime, car, manquer de sensibilité nous égare dans des voies diagnostiques sans issue ; manquer de spécificité, expose nos patients à des explorations, voire à des traitements, inutiles.
Nous avons souhaité, dans une étude prospective menée au CHU de Liège, comparer le rendement de différentes techniques et proposer une nouvelle stratégie d'approche neurophysiologique du SCC.

Les Méthodes

Trois groupes furent étudiés : A) 22 sujets sains (45 ± 11 ans ; 170 ± 7 cm ; 59% de femmes) et autant de mains dominantes (D) et non dominantes (ND), B) 20 patients sans paresthésie et sans signe évocateur d'une quelconque pathologie neurologique (20 D et 20 ND ; 39 ± 14 ans ; 167 cm ± 6 cm ; 70% de femmes), C) des patients avec un SCC typique sur le plan clinique, paresthésies dans le territoire du nerf médian avec recrudescence nocturne ou matinale (du moins au début des plaintes) (29 D et 24 ND ; 53 ± 16 ans ; 163 ± 8 cm ; 75% de femmes).
Les paramètres suivants furent enregistrés : vitesse de conduction mixte orthodromique transcanalaire du nerf médian sur un segment paume-poignet de 8 cm (VCmo), différence de VCmo entre les nerfs ulnaire et médian (VCmo U-M), comparaison des segments doigt-paume (pic I) et doigt-poignet (pic II) après stimulation orthodromique du majeur (Méthode 14-7), latence distale motrice du nerf médian (LDM), différence de LDM entre les nerfs médian et ulnaire après stimulation de ceux-ci au poignet et détection thénarienne des réponses évoquées (LDM M-thU). La température cutanée au poignet était supérieure ou égale à 32°C.

Résultats

Les valeurs normatives sont établies à partir des données mesurées dans le groupe A par la valeur moyenne ± DS avec un niveau d'incertitude (p) fixé à 5% (Tableau 1). Dans le groupe A, la comparaison des résultats obtenus au niveau des mains D et ND, par un test t de Student, ne révèle aucune différence significative.
La confrontation aux normes des résultats du groupe B et du groupe C permet de calculer respectivement la spécificité (1 – faux positifs) et la sensibilité (vrais positifs) de chacune des 5 méthodes testées (Tableau).
Le recours aux courbes ROC (receiver operator characteristic), en mettant en relation la sensibilité avec la spécificité, permet d’apprécier le rendement relatif des différentes méthodes. Il est également possible de fixer la spécificité à une valeur donnée, par exemple 97%, et de connaître les valeurs de sensibilité correspondantes (Tableau).

Tableau : Valeurs normatives et comparaison des sensibilités et spécificités de 5 techniques d'évaluation du syndrome du canal carpien

Limites de normalité : VCmo = 50 m/s, VCmo U-M = 14 ms, Méthode 14-7 = 2,09, LDM = 3,8 ms, LDM M-thU = 0,9 ms
Sensibilité : VCmo = 87%, VCmo U-M = 88%, Méthode 14-7 = 73%, LDM = 75%, LDM M-thU = 79%
Spécificité : VCmo = 90%, VCmo U-M = 100%, Méthode 14-7 = 95%, LDM = 90%, LDM M-thU = 87%
Sensibilité lorsque la spécificité est fixée à 97% : VCmo = 77%, VCmo U-M = 91%, Méthode 14-7 = 70%, LDM = 57%, LDM M-thU = 70%

Discussion-conclusions

Les méthodes impliquant une comparaison de la conduction nerveuse du nerf médian avec celle du nerf ulnaire (VCmo U-M et LDM M-thU) ou entre deux segments du nerf médian (Méthode 14-7) sont plus sensibles et spécifiques que les méthodes fournissant un résultat « absolu » non comparatif (VCmo et LDM).
La sensibilité des tests moteurs est moindre que celle des tests sensitifs, suggérant que les axones moteurs sont moins vulnérables à la compression que les axones sensitifs.
Chez un patient présentant une symptomatologie évocatrice d’un SCC, nous préconisons la stratégie suivante :

1. Commencer par mesurer les VCmo et VCmo U-M. Si les 2 tests sont positifs (VCmo > 14 ms), les données sont en faveur d’un SCC au moins sensitif. Si les 2 tests sont négatifs, l’hypothèse d’un SCC est improbable. Si les 2 tests fournissent des résultats discordants, la méthode 14-7 est utilisée pour trancher en faveur ou non d’un SCC sensitif.
2. Réaliser ensuite LDM et LDM M-thU. Si les 2 tests sont positifs (LDM > 3,8 ms et LDM M-thU > 0,9 ms) ou en cas de positivité de LDM M-thU uniquement, en présence d’un ralentissement significatif de la conduction sensitive ou mixte, les données sont en faveur d’un SCC sensitivo-moteur. Si le test LDM M-thU est négatif, selon les résultats de la conduction nerveuse sensitive ou mixte, les données sont en faveur d’un SCC exclusivement sensitif ou de l’absence de SCC.
3. Si la LDM de nerf médian est allongée de façon isolée, une autre hypothèse diagnostique doit être envisagée.

Lorsque les groupes B et C sont confrontés à cette stratégie diagnostique, la sensibilité atteint 89% et la spécificité 100%.

Enfin, pour apprécier la sévérité du SCC, nous préconisons d’utiliser l’échelle proposée par Padua et coll. (4) : grade 0, pas de SCC ; grade 1 minime, seuls les tests comparatifs sont anormaux ; grade 2 discret, réduction au-dessous de la limite inférieure de la normale de la vitesse de conduction sensitive ou mixte à travers le canal carpien; grade 3 moyen, idem et allongement de la LDM du nerf médian; grade 4 sévère, réduction majeure d’amplitude ou absence de potentiel sensitif ou mixte ; grade 5 très sévère, réduction majeure d’amplitude ou absence de potentiel moteur.

Références

1. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosén I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999 ; 282 : 153–158.
2. Simpson JA. Electrical signs in the diagnosis of carpal tunnel and related syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1956 ; 19 : 275-280.
3. AAEM. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome : summary statement. Muscle Nerve 2002 ; 25 : 918-922.
4. Padua L, LoMonaco M, Gregori B, Valente EM, Padua R, Tonali P. Neurophysiological classification and sensitivity in 500 carpal tunnel sydrome hands. Acta Neurol Scand 1997 ; 96 : 211–217.

Syndrome du canal carpien : recommandations de l'AAEM

2008-11-25T02:13:00.000-08:00

RECOMMENDATIONS REGARDING EDX STUDIES TO CONFIRM A CLINICAL DIAGNOSIS OF CTS

The recommendations below are identical to those made and endorsed in 1993 by the American Academy of Neurology, the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, and the American Association of Electrodiagnostic Medicine.

In patients suspected of CTS, the following EDX studies are recommended:

- Perform a median sensory NCS across the wrist with a conduction distance of 13 cm to 14 cm. If the result is abnormal, comparison of the result of the median sensory NCS to the result of a sensory NCS of one other adjacent sensory nerve in the symptomatic limb.

- If the initial median sensory NCS across the wrist has a conduction distance greater than 8 cm and the result is normal, one of the following additional studies is recommended:
comparison of median sensory or mixed nerve conduction across the wrist over a short (7 cm to 8 cm) conduction distance with ulnar sensory nerve conduction across the wrist over the same short (7 cm to 8 cm) conduction distance, or comparison of median sensory conduction across the wrist with radial or ulnar sensory conduction across the wrist in the same limb, or
comparison of median sensory or mixed nerve conduction through the carpal tunnel to sensory or mixed NCSs of proximal (fore arm) or distal (digit) segments of the median nerve in the same limb.

- Motor NCS of the median nerve recording from the thenar muscle and of one other nerve in the symptomatic limb to include measurement of distal latency.

- Supplementary NCS: comparison of the median motor nerve distal latency (second lumbrical) to the ulnar motor nerve distal latency (second interossei); median motor terminal latency index; median motor nerve conduction between wrist and palm; median motor nerve compound muscle action potential (CMAP) wrist-to-palm amplitude ratio to detect conduction block; median sensory nerve action potential (SNAP) wrist-to-palm amplitude ratio to detect conduction block; short segment (1 cm) incremental median sensory nerve conduction across the carpal tunnel (Option).

- Needle electromyography (EMG) of a sample of muscles innervated by the C5 to T1 spinal roots, including a thenar muscle innervated by the median nerve of the symptomatic limb (Option).

Based on the second AAEM CTS Literature Review, the following EDX studies are not recommended to confirm a clinical diagnosis of CTS either because the EDX studies recommended above have greater sensitivity and specificity or the test is best described as investigational at this time.

- Low sensitivity and specificity compared to other EDX studies: multiple median F-wave parameters, median motor nerve residual latency, and sympathetic skin response.
- Investigational studies: evaluation of the effect on median NCS of limb ischemia, dynamic hand exercises, and brief or sustained wrist positioning.

Nerf Ulnaire

2008-11-22T05:22:00.000-08:00

1. Rappel anatomique

1.1. Origine

Racines C8-D1, TPI, TPSI

1.2. Innervation motrice
flexor carpi ulnaris, ulnaire, C8-D1, flexion et adduction du poignet
flexor digitorum profundus, ulnaire, C8-D1, flexion de P3 de R4 et R5
dorsal interossei, ulnaire, C8-D1, extension de P2 et P3, flexion de P1, écartement des doigts
palmar interossei, ulnaire, C8-D1, extension de P2 et P3, flexion de P1, rapprochement des doigts
flexor digiti minimi brevis, ulnaire, C8-D1, flexion de P1 de R5
abductor digiti minimi, ulnaire, C8-D1, adduction de R5
opponens, ulnaire, C8-D1, opposition de R5 par rapport à R1
adductor pollicis, ulnaire, C8-D1, adduction du pouce (signe de Froment)
lumbrical, ulnaire, C8-D1, extension de P2 et P3, flexion de P1 de R4 et R5

1.3. Innervation sensitive
- partie proximale du bord ulnaire de la paume de la main par la branche cutanée palmaire qui naît à la partie médiane de l'avant-bras et qui ne passe pas dans le canal de Guyon
- La face dorsale du bord ulnaire de la main et la face dorsale de R5 et de la moitié ulnaire de R4 par la branche cutanée dorsale qui naît 5 cm au-dessus du poignet
- partie distale du bord ulnaire de la paume de la main et la face palmaire de R5 et de la moitié ulnaire de R4 par la branche superficielle sensitive et les nerfs collatéraux passant dans le canal de Guyon

2. Conduction motrice

2.1. L'enregistrement
- G1 : au milieu de l'éminence hypothénar
- G2 : face dorsale de la première phalange de l'auriculaire

2.2. La stimulation
Poignet:
- Cathode : à 8 cm de G1
- Anode : proximale par rapport à la cathode
Sous-coude:
- Cathode : 4 cm sous l'épitrochlée
- Anode : proximale par rapport à la cathode
Sus-coude:
- Cathode : 4 cm au dessus de l'épitrochlée
- Anode : proximale par rapport à la cathode
Bras:
- Cathode : face postéro-interne du bras (attention à la costimulation du nerf médian, détection à l'aiguille en cas de doute)
- Anode : proximale par rapport à la cathode
Point d'Erb:
- Cathode : milieu du creux sus-claviculaire
- Anode : latérale par rapport à la cathode
- Stimulation monopolaire avec anode à la face postérieure de l'épaule (stimulation plus efficace et moins douloureuse)

3. Latence du muscle cubital antérieur (flexor carpi ulnaris)

Particulièrement utile lors d’une dénervation complète au niveau de la main.

3.1. L'enregistrement (monopolaire)
- G1 : à 10 cm de l'épitrochlée (sur la partie charnue du muscle)
- G2 : sur la styloïde cubitale

3.2. La stimulation
- Cathode : 5cm au-dessus de l'épitrochlée
- Anode : proximale par rapport à la cathode

4. Conduction orthodromique paume-poignet
Ce test évalue principalement la conduction sensitive

4.1. La stimulation
- Cathode : paume de la main, au niveau du 4ème espace intermétacarpien
- Anode : distale par rapport à la cathode

4.2. L'enregistrement
- G1 : au poignet, 8 cm proximalement par rapport à la cathode sur le trajet du nerf ulnaire

5. Conduction sensitive antidromique de la branche cutanée dorsale de la main

5.1. La stimulation
- Cathode : bord postéro-interne du poignet
- Anode : proximale par rapport à la cathode
5.2. L'enregistrement
- G1 : face dorsale et interne de la main

6. Normes

LDM : 0,284 + 0,009 x age - 0,00004 x age² + 0,015 x taille + 0,64
VCM : 74,16 - 0,004 x age - 0,0009 x age² - 0,083 x taille - 9,36
F-M : - 9,867 + 0,051 x age - 0,00009 x age² + 0,184 x taille + 2,42
Amp motrice : 17,793 - 0,065 x age + 0,0004x age² - 0,026 x taille -4,82
VCS : 50 (m/s)
Amp sens. : 15 (µV)
Indice de latence terminale : [0,39-0,57]
VCM au coude : > 40 m/s et différence avant-bras/coude < 15 m/s
Persistance onde F > 50%, rapport d'Amp onde F/M : < 10%, différence Lat G/D : 2 ms, différence Lat médian/ulnaire : 2 ms, limite de variation temporelle : 1,5 (ms)

Nerf thoracique long (nerf de Charles-Bell)

2008-10-26T07:42:00.000-07:00

1. Rappel anatomique

Le nerf thoracique long (TL) est purement moteur et issu des rameaux ventraux des nerfs spinaux C5, C6 et C7 (participation C8 dans 8% des cas). Le nerf passe en arrière de la clavicule et du plexus brachial, en dedans de l’apophyse coracoïde, puis en chevalet sur la 2^ème côte et ensuite le long de la paroi thoracique où il innerve les digitations du muscle grand dentelé ou dentelé antérieur (DA).

Le DA a son origine sur la face externe des huit ou neuf premières côtes et se termine sur la face antérieure et le bord spinal de l’omoplate. Lorsque le point fixe est à l’origine, le DA réalise une abduction et une rotation de l’omoplate, avec application de son bord spinal sur le gril costal permettant l’élévation du bras au delà de 90°.

2. Neuropathies du nerf thoracique long

Les atteintes du TL sont traumatiques aigües (choc sur l’épaule ou la paroi thoracique, chirurgie, anesthésie), compressives (syndrome du havresac, béquille), microtraumatiques (haltérophilie, tennis, volleyball), infectieuses (Lyme) ou inflammatoires (Parsonage et Turner). La radiculopathie C6C7, les myopathies touchant la ceinture scapulaire et l’amyotrophie secondaire à un syndrome douloureux de l’épaule font partie du diagnostic différentiel.

La faiblesse du muscle dentelé antérieur se manifeste principalement par un décollement du bord spinal et de la pointe de l’omoplate, associé à un déficit d’abduction et de rotation de l’omoplate lors de l’élévation du bras.

3. Etude électrophysiologique

Le bilan ENMG du TL reste souvent délicat. La stimulation isolée du TL au point d’Erb est impossible et n’est pas toujours assurée au creux axillaire en raison du risque de stimulation simultanée du nerf thoraco-dorsal (TD), assurant l’innervation du muscle grand dorsal (GD). Lorsque la stimulation isolée du TL n’est pas assurée, les réponses évoquées au niveau du DA risquent d’être contaminées par d’autres muscles, en particulier le GD. La détection musculaire par électrode-aiguille reste une alternative plus spécifique du couple TL-DA, mais qui n’offre pas une mesure fiable des paramètres de latence et surtout d’amplitude. A ces considérations techniques s’ajoutent des facteurs anatomiques, tels que l’embonpoint ou la poitrine chez les femmes, pouvant interférer de façon non négligeable avec l’étude du TL.

3.1. Détection musculaire par électrodes de surface

L’électrode active (G1) est placée sur la 5^ème ou 6^ème côte sur la ligne axillaire moyenne. L’électrode de référence (G2) est placée sur le sternum (enregistrement monopolaire).

3.2. Stimulation nerveuse

La stimulation percutanée du TL est assurée par un stimulateur bipolaire ou monopolaire. Lors de la détection en surface, seule la stimulation axillaire est acceptable. La cathode est placée 5 cm proximalement à G1. Un risque d’activation du TD existe, en particulier lorsque l’intensité de stimulation doit être augmentée en raison d’une atteinte du TL. Dans ce cas, la lésion du TL risque d’être sous-estimée. Nous préconisons de compléter la technique, proposée par Seror, en plaçant de façon systématique une aiguille concentrique au niveau du GD afin de reconnaître les situations où la réponse du DA est contaminée par le GD. Si cette contamination ne peut être évitée en déplaçant la cathode, la détection musculaire devra se faire par une aiguille concentrique insérée dans le DA, à la place de G1, jusqu’au contact avec la côte, puis retirée d’1 à 2 mm. Lors de la détection par électrode-aiguille, la stimulation nerveuse peut être appliquée en axillaire ou au point d’Erb.

3.3. Activité électromyographique du muscle grand dentelé

L’enregistrement musculaire à l’aiguille concentrique permet l’étude musculaire au repos et lors d’un effort de contraction volontaire.

Au repos, des signes de dénervation active sont recherchés (fibrillations et potentiels lents). Lors de l’effort de contraction volontaire, les caractéristiques d’un tracé neurogène sont évaluées (diminution du recrutement, potentiels polyphasiques ou de durée et d’amplitude augmentées).

Il est ainsi possible de reconnaître une dénervation motrice active, une perte d’unités motrices fonctionnelles ou des tracés neurogènes subaigus ou chroniques d’intensité modérée, moyenne ou sévère.

4. Valeurs normatives

Latence moyenne
(déviation standard)*
Amplitude : limite inférieure de la normale**
Détection de surface/stimulation axillaire
2,24 ms (0,30)
2,1 mV
Détection aiguille/stimulation Erb
3,65 ms (0,45)

*Seror 2006 ; **données personnelles recueillies chez 10 hommes et 10 femmes contrôles

1-3 Détection musculaire de surface. 4-5 Détection musculaire par aiguille concentrique. 1 Détection muscle dentelé antérieur/stimulation axillaire : temps de montée (rise time) court <>2 Détection muscle dentelé antérieur/stimulation Erb : réponse de plus grande taille (amplitude et surface) traduisant l’activation non limitée au nerf thoracique long. 3 Détection muscle dentelé antérieur/stimulation axillaire avec G1 en avant de la ligne axillaire moyenne : onde positive initiale et temps de montée long traduisant que G1 n’est pas sur la zone des plaques motrices du muscle dentelé antérieur. 4 Détection muscle dentelé antérieur/stimulation axillaire. 5 Détection muscle dentelé antérieur/stimulation Erb

Exemple d’atteinte partielle sévère du nerf thoracique long. 1-4 Stimulation axillaire. 5 et 6 Stimulation au point d’Erb. A) Activation (intensité de stimulation = 31 mA) isolée du nerf thoracique long. Aucune réponse motrice n’est évoquée au niveau du muscle grand dorsal. B) Activation conjointe des nerfs thoracique long et thoraco-dorsal pour une intensité de stimulation légèrement supérieure (36 mA en axillaire). La réponse du muscle dentelé antérieur est contaminée par la réponse du muscle grand dorsal. Si cette coactivation n’est pas reconnue, la lésion du nerf thoracique long est sous-estimée.

Nerf médian

2008-10-05T07:15:00.000-07:00

1. Rappel anatomique

1.1. Origine
- Fibres motrices : racines C7-T1, TPM-TPI, TSAE-TSAI
- Fibres sensitives : racines C6-C7, TPS-TPM, TSAE

1.2. Innervation motrice
flexor pollicis longus, NIA, C7-C8, flexion de P2 du pouce
flexor digitorum profundus, NIA, C7-C8, flexion de P3 de l'index (et majeur)
pronator quadratus, NIA, C7-C8, pronation de l'avant-bras, coude fléchi
pronator teres, médian, C6-C7, pronation de l'avant-bras
flexor digitorum superficialis, médian, C7-C8, flexion de P2
flexor carpi radialis, médian, C6-C8, flexion et abduction de la main
palmaris longus, médian, C7-C8, main en coupe
abductor pollicis brevis, médian, C8-D1, abduction du pouce
opponens pollicis, médian, C8-D1, opposition du pouce vers la base de l'auriculaire
flexor pollicis brevis, médian, C8-D1, flexion de P1 du pouce

lumbrical 1 et 2, médian, C8-D1, extension de P2 et P3

1.3. Innervation sensitive
- Les 2/3 radiaux de la paume de la main par le rameau cutané palmaire qui naît 8 cm en amont du poignet et qui ne passe pas dans le canal carpien
- La face palmaire de R1-R3 et la moitié radiale de R4 et la face dorsale de P2P3 des mêmes doigts par les nerfs collatéraux

2. Conduction motrice

2.1. L'enregistrement
- G1 : à mi-distance entre le milieu du premier pli palmaire du poignet (PPP) et l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce
- G2 : face dorsale de la première phalange du pouce

2.2. La stimulation

Poignet:
- Cathode : à 8 cm de G1 en respectant le trajet théorique du nerf médian, d'abord de G1 au milieu du PPP, puis, perpendiculairement au PPP
- Anode : proximale par rapport à la cathode

Coude:
- Cathode : en dedans du tendon bicipital inférieur, en regard du pouls huméral
- Anode : proximale par rapport à la cathode

Bras:
- Cathode : face antéro-interne du bras (attention à la costimulation du nerf ulnaire, détection à l'aiguille en cas de doute)
- Anode : proximale par rapport à la cathode

Point d'Erb:
- Cathode : milieu du creux sus-claviculaire (attention à la costimulation du nerf ulnaire, détection à l'aiguille en cas de doute)
- Anode : latérale par rapport à la cathode

2.3. Indice de latence terminale
- rapport entre la vitesse de conduction distale dans le canal carpien et la vitesse à l'avant-bras
- 8 cm divisé par le produit de la LDM par la VCM
- indice diminué : le ralentissement prédomine distalement
- indice augmenté : le ralentissement prédomine proximalement

2.4. F-ratio
- ondes F évoquées par la stimulation du nerf médian au coude
- rapport entre la conduction au-dessus du coude et en-dessous du coude
- (latence F - LPM - 1) divisé par (2xLPM)

3. Conduction orthodromique paume-poignet
Ce test évalue principalement la conduction sensitive

3.1. L'enregistrement
- G1: 1 cm proximalement par rapport au milieu du PPP

3.2. La stimulation
- Cathode : au niveau de la paume, 8 cm distalement par rapport à G1
- Anode : distale par rapport à la cathode

4. Méthode 14-7

4.1. L'enregistrement
- G2 : 1 cm proximalement par rapport au milieu du PPP
- G1 : auniveau de la paume, 7 cm distalement par rapport à G2

4.2. La stimulation
- Cathode : au niveau de R3, 7 cm distalement par rapport à G1

- Anode : distale par rapport à la cathode

5. Réflexe H C6/C7

5.1. L'enregistrement
- G1 : 3-4 travers de doigt distalement par rapport au milieu de la ligne reliant l'épitrochlée au tendon biciptal inférieur (point moteur du muscle flexor carpi radialis)
- G2 : face antérieure du poignet

5.2. La stimulation
- Avant-bras en pronation, coude semi-fléchi
- Cathode : en dedans du tendon bicipital inférieur, en regard du pouls huméral

- Anode : distale par rapport à la cathode

6. Limites de normalité

LDM = 3,8 (ms)
VCM = 63,341 - 0,048 age - 0,00045 age² - 0,028 taille - 6,78 (m/s)
F-M = - 5,617 + 0,051 age - 0,00008 age² + 0,156 taille + 2,14 (ms)
Amp motrice = 12,138 + 0,016 age - 0,00072 age² - 0,012 taille -5,48 (mV)
VCS = 50 (m/s)
Amp sens. = 25 (µV)
Indice de latence terminale : [0,35-0,49]

F-ratio : [0,76-1,01]

Latence H palmaire : 20 ms, Amp : 20% par rapport au côté sain, différence Lat G/D : 1 (ms)

Persistance onde F : > 50%, rapport d'Amp onde F/M : 10%, différence de Lat G/D et médian/ulnaire : 2 (ms), limite de variation temporelle : 1,5 (ms)

Méthode 14-7 (rapport de latence pic II/pic I) : 2,09